郭 凡 苏 醒 马帅军 高学林 杨力军 刘 飞 秦卫军 王福利

(空军军医大学第一附属医院泌尿外科，西安 710032)

作为泌尿系统的常见疾病之一，肾结石在我国成年人中的患病率已达到6.4%[1]。随着微创外科技术的快速发展，微创经皮肾镜碎石取石术(mini-percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)越来越多地应用于肾结石的手术治疗[2]，尤其适用于治疗<2 cm肾结石、小儿肾结石等[3]。国内外关于mPCNL处理肾结石的疗效已有很多研究，但是关于术后一期清石率的报道不尽相同[4,5]，专门针对一期清石率影响因素的研究较少。本研究回顾性分析2014年1月～2020年12月我院664例肾结石采用mPCNL治疗的资料，123例(18.5%)一期未完全清除，采用单因素和多因素logistic回归分析术后一期结石清除的影响因素。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：2014年1月～2020年12月于我科行单通道mPCNL的肾结石，术前影像学检查明确肾结石诊断，术后一期碎石情况检查，临床资料完整。

排除标准：移植肾、肾解剖学异常或其他手术禁忌。

共纳入664例，男425例，女239例。年龄17～80岁，(47.4±12.0)岁。体重指数16.2～32.7，24.0±3.2。首发临床表现：腰背部疼痛313例，血尿27例，其他症状21例，无明显症状因体检发现303例。术前均行X线或CT检查诊断肾结石，最大径0.6～7.0 cm，(2.2±0.9) cm；结石CT值198～1631 HU，(814±253)HU(对于不规则形结石取其中最大环形范围内HU值作为总体CT值[6])。单发结石106例，多发结石558例(鹿角形结石位于肾盂且其分支进入肾盏[3]，纳入多发结石)；肾盂结石295例，中上盏结石77例，肾下盏结石248例，鹿角形结石44例。合并泌尿系感染156例，肾积水493例(轻度273例，中度133例，重度87例)。术前血肌酐41～269 μmol/L，(97.5±24.5)μmol/L(正常值40～115 μmol/L)，其中96例超过正常值。合并糖尿病48例，高血压109例，既往有碎石史159例(药物排石除外)。术前均常规行血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能及泌尿系B超、泌尿系CTU等检查，排除手术禁忌证。

1.2 手术方法

全麻，截石位，经膀胱镜将5F输尿管导管逆行插入患侧肾盂，留置尿管并固定输尿管导管(术前已有重度肾积水者不需此操作)。改俯卧位，垫高患侧腹部，暴露术区，超声观察定位结石，穿刺点选择12肋缘下或11肋间，18G肾盂穿刺针穿刺，穿刺方向朝向目标肾盏，进入肾盏后拔出针芯，见尿液流出。通过穿刺针鞘放入导丝，沿导丝将8F筋膜扩张器逐步扩张至14F～20F，把操作鞘扩入肾盂，留置导丝。经通道置入短输尿管镜或肾镜，灌注泵持续灌洗，使用科医人公司生产的钬激光(频率20～30 Hz，能量1～2 J)将结石击碎，利用钳夹或冲洗将碎石经通道排出。术毕常规置入5F双J管，留置肾造瘘管。

1.3 观察指标

记录性别，年龄，BMI，糖尿病史，高血压病史，既往碎石史，术前肌酐，术前泌尿系感染(中段晨尿做尿沉渣检查，每高倍视野>5个[7])，结石CT值，结石数量(单发/多发)，术前肾积水(B超提示肾集合系统分离>2 cm为肾积水，2～3 cm为轻度，3～4 cm为中度，>4 cm为重度)，结石分布(肾盂结石、中上盏结石、肾下盏结石、鹿角形结石[3])，结石最大径(单发结石取最大径，多发结石取最大径之和[8])。

一期结石清除标准[9]：术后7～10天行KUB或泌尿系CT检查，未见明显结石残留，或结石最大径≤0.4 cm为结石清除。

1.4 统计学方法

2 结果

术后7～10天行KUB或泌尿系CT检查，664例中541例(81.5%)达到一期结石清除标准(清除组)，123例(18.5%)未达到(未清除组)。单因素分析显示，结石最大径及分段、结石CT值及分段、结石分布、结石数量、术前肾积水与一期结石清除率有关(表1)。将单因素分析中具有显著差异的变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示：结石最大径>2 cm、结石CT值>1000 HU、鹿角形结石、多发结石是mPCNL术后一期结石清石的独立预后因素(表2)。

表1 mPCNL一期结石清除影响因素的单因素分析

表2 mPCNL一期结石清除影响因素的多因素分析

3 讨论

经皮肾镜碎石取石术是治疗肾结石和输尿管上段结石的主要方法之一[10]。由于肾脏血运丰富，传统PCNL在提高结石清除率的同时，也显露出术中术后出血风险大、术后易感染、恢复时间长等弊端[11]。与传统PCNL相比，mPCNL取石通道更小，操作鞘通常为11F～20F[12,13]，本组通道为14F～20F，有利于减轻对肾脏的损伤，减少术中出血量。同时，mPCNL经皮肾通道建立后，操作鞘具有一定的活动度，肾盂内镜体操作空间更大，可以通过适当调整获得最佳的碎石取石角度，便于处理分散在不同肾盏内的结石，提高一期清石率[14,15]。本研究回顾性分析我院近7年mPCNL治疗肾结石的资料，探讨影响一期清石率的因素。

mPCNL不仅能击碎结石，而且可以同时经通道取石、排石，这是其用于肾结石手术的一大优点[16,17]，在理论上可以提高一期清石率，既可避免术后随尿液排石过程中“石街”的发生风险，也可降低再手术率。但是，mPCNL一期清石率往往不能达到预期，受到很多基础因素、结石特点等因素的影响[18,19]。本研究多因素回归分析提示，结石最大径>2 cm、结石CT值>1000 HU、多发结石及鹿角形结石是mPCNL一期清石的独立预后因素，这些情况下的一期清石率普遍不高。

结石大小与碎石效果关系密切，也决定着不同碎石术式的选择，mPCNL在处理较大肾结石中显露优势[20]。尽管如此，随着肾结石直径增大，结石清除效果逐渐降低。本研究mPCNL一期清石率81.5%，结石清除组结石最大径(2.01±0.79)cm，结石未清除组为(2.90±1.01)cm(P<0.01)，对结石最大径分段(>2 cm/≤2 cm)做logistic回归分析显示，最大径>2 cm的肾结石相较于≤2 cm者，术后残石风险提高5.444倍，这对术者根据结石大小预测肾结石清除效果有一定指导意义。

肾结石的CT值在一定程度上反映了结石硬度和易碎性，通常CT值较高的结石相对坚硬，术中需要花费更多的时间才可击碎，碎石不彻底直接导致术后残石风险增大。本研究中结石清除组的CT值(780±230)HU，明显低于未清除组的(965±294)HU(P<0.01)。曾鹏等[6]通过术前CT值来预测经皮肾镜EMS碎石效率，结果显示CT值>1100 HU的结石碎石效果欠佳。据此，本文将结石按CT值>1000和≤1000 HU分段纳入回归分析，结果显示CT值>1000 HU的肾结石组残石风险是≤1000 HU组的4.2倍，提示术者预测mPCNL碎石效果需要在术前加强对肾结石CT值的重视。

在结石分布方面，肾盂结石的一期清石率最高(266/295，90.2%)，这与通道建立后操作空间大、结石易寻及、碎石角度广、冲洗液流通好等原因有关。对于鹿角形结石，因结石较大而且分布几乎充满肾盂肾盏，具有取石困难、术后残石率高以及容易复发等特点[21]。本研究共44例鹿角形结石，达到一期结石清除标准的只有10例(22.7%)，这意味着mPCNL在鹿角形结石的应用上存在局限，可以考虑行标准通道经皮肾镜、多通道经皮肾镜、多镜联合碎石[22]甚至分期碎石等方式。

肾脏多发结石临床上并不少见，相较于单发结石，多发结石分布较为分散，导致术中寻找结石难度加大，加之部分结石所处位置比较刁钻，以致碎石效率较低[23]。本研究中单发结石组一期清除率(95/106，89.6%)明显高于多发结石组(446/558，79.9%)(P<0.05)，单因素和多因素分析均表明多发结石术后一期清石率较低。

值得一提的是，单因素分析显示术前肾积水者一期清石率更高[83.8%(413/493) vs. 74.9%(128/171)]，这与术者感觉一致，因为肾积水患者的肾盂肾盏内操作空间更大，便于寻找、击碎和取净结石。但多因素logistic回归分析剔除了该因素，考虑可能因为本研究样本量有限，下一步可开展更大样本量的多中心研究，以期找到更多的线索。

诚然，结石未清除组的很多病例会在后期逐步随尿液排出部分残石，或者进行二期手术碎石，但我们必须客观认识一期清石率的影响因素，既要不断改进碎石技巧，也不可强求一期完全碎石，这对术前与患者沟通、进行个体化诊疗有很好的借鉴意义。

综上所述，mPCNL已经在肾结石中广泛应用，在严格把握适应证，结合患者术前情况、影像学检查等前提下，可以在术前预测不同患者的一期清石效果，使患者在保证安全的同时获得最佳治疗。本研究的不足之处在于样本量不够大，对于二期清石效果没有跟踪随访，需要进一步开展多中心大样本的研究来探讨影响mPCNL清石率的因素。