彭俊铭 朱庆国 李涛 高祥勋 张延榕 叶烈夫

1福建省立医院泌尿外科 350001 福州

输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾下盏结石临床分析

彭俊铭1朱庆国1李涛1高祥勋1张延榕1叶烈夫1

1福建省立医院泌尿外科 350001 福州

目的评估输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾下盏结石的效果及并发症。方法2015年1月～2017年3月93例肾下盏结石患者行输尿管软镜钬激光碎石治疗。术后第1天行KUB检查评估残留结石及双J管位置，术后第3天拔除尿管无特殊即可出院。术后2周拔除体内双J管，1个月后复查KUB了解结石排出情况并统计清石率。结果93例患者均顺利完成手术，结石大小为8～25 mm，平均(14.6±4.5)mm；手术时间50～140 min，平均(91.2±25.1)min；术后住院时间3～10 d，平均(3.9±1.0)d。一期手术总清石率79.5%(74/93)，其中结石直径<20 mm 组71例(76.3%)，清石率为87.3%(62/71)；结石直径≥20 mm 组22例(23.7%)，清石率为54.5%(12/22)，两组清石率比较差异有统计学意义(χ2=11.101，P=0.001)。肾盂下盏漏斗夹角(IPA)>30°共62例，清石率88.7%(55/62)；IPA≤30°时31例，清石率61.2%(19/31)，两组之间比较差异有统计学意义(χ2=9.556，P=0.002)。术后7例患者出现发热38.5℃以上，经加强抗感染后均顺利出院，未见其他严重并发症。结论输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾下盏结石疗效确切，并发症少，可以作为一些选择性患者治疗肾下盏结石的主要方法，但结石直径、IPA大小可显著影响清石率。

下盏结石；软性输尿管镜术；钬激光；清石率

随着软镜器械和钬激光技术的发展，输尿管软镜钬激光碎石术(flexible ureterorenoscopy, FURS)因操作灵活、创伤小、住院时间短等优势，在结石治疗中应用日益广泛。但肾下盏独特的解剖结构对软镜治疗结石仍有一定影响，现回顾性分析我们于2015年1月～2016年11月采用FURS治疗93例肾下盏结石患者的资料，探讨其疗效及影响因素。

1 资料与方法

1.1临床资料

本组患者93例，男52例，女41例，年龄17～76岁，平均48.1岁。左肾结石41例，右侧结石45例，双侧结石7例，结石大小为8～25 mm，平均(14.6±4.5)mm。其中6例患者术前长期行抗凝或抗血小板治疗，术前1周改为低分子肝素皮下注射，手术当日暂停抗凝治疗，术后第1天恢复原抗凝方案。入选标准为：①单发、多发或体外冲击波碎石(extracoreal shock wavr lithotripsy, ESWL)/经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotripsy lithoipsy, PCNL)术后残余肾下盏结石；②CTU或IVP未见明显输尿管狭窄；③不宜行ESWL、PCNL或患者的偏好。去除标准：重度肾积水、肾盏憩室结石。所有患者术前行尿细菌培养、血生化和常规、CTU或IVP检查，以评估结石负担及肾盂下盏漏斗夹角(IPA)。尿培养阳性的患者予敏感抗生素充分抗感染治疗，尿培养阴性后再行手术治疗。

1.2手术方法

患者一期先行局麻下患侧输尿管内支架置入术，置管2周后行输尿管软镜下钬激光碎石术。软镜手术均采用气管插管全身麻醉，患者取截石位，F8/9.8输尿管镜拔除输尿管内支架后，探查患侧输尿管，沿途观察输尿管是否存在狭窄扭曲等，尽量入镜至输尿管上段或肾盂，直视下置入超滑导丝后退镜。沿超滑导丝插入输尿管通道鞘，随后取出导管内芯，顺输尿管通道鞘置入输尿管软镜(Olympus, URF-V)，直视下进入肾盂内。寻到结石后使用220 μm钬激光(科医人)碎石，能量设置为0.8～1.5 J/10～20 Hz，逐步粉碎结石。尽量将结石粉末化，对于直径>4 mm碎石，使用网篮套出。清理完碎石后，输尿管软镜直视下置入超滑导丝至肾集合系统，然后依次退镜，拔出输尿管通道鞘，顺导丝留置输尿管内支架1根。留置尿管，结束手术。

术后第1天行KUB检查评估残留结石及双J管位置，术后2周拔除体内双J管，1个月后行KUB检查，以了解结石排出情况并统计清石率，无结石或结石直径≤4 mm定义为无石状态。

1.3统计学方法

2 结果

手术时间50～140 min，平均(91.2±25.1)min，术后住院时间3～10 d，平均(3.9±1.0)d。一期手术总清石率79.5%(74/93)，其中结石直径<20 mm组71例(76.3%)，清石率为87.3%(62/71)；结石直径≥20 mm组22例(23.7%)，清石率为54.5%(12/22)，两组清石率比较差异有统计学意义(χ2=11.101，P=0.001)。IPA>30°共62例，清石率88.7%(55/62)；IPA≤30°时31例，清石率61.2%(19/31)，两组清石率比较具有统计学差异(χ2=9.556，P=0.002)。术后7例(7.5%)患者体温升高至38.5℃以上，经加强抗感染治疗后均顺利出院，未见明显出血、输尿管狭窄等其他并发症。

3 讨论

肾下盏独特的解剖结构对清石率有一定影响，选择何种方式治疗下盏结石有时仍有争议。输尿管软镜由于创伤较PCNL小，碎石效果较ESWL确切，成为肾下盏结石治疗的重要方法。2015年欧洲泌尿外科学会(EAU)指南推荐输尿管软镜碎石术作为直径<1.5 cm 肾下盏结石的一线治疗措施[1]，清石率为62%～90%[2, 3]。我们同样将FURS作为直径<20 mm肾下盏结石手术治疗的主要方法，一期手术清石率为79.5%(74/93)，术后平均住院4 d，整体效果满意。

对于直径≥20 mm肾下盏结石，EAU指南推荐PCNL为首选治疗，其清石率约为85%～95%[4]。但经皮肾穿刺存在出血、周围脏器损伤、败血症等并发症，且术中俯卧位可增加麻醉风险，因此对于一些病态肥胖、出血倾向等患者，手术风险较高[5, 6]。与PCNL相比FURS的并发症更少[7]，越来越多术者尝试FURS治疗直径≥20 mm结石并取得成功。Breda 等[8]报告15例肾结石直径20～25 mm患者，平均手术2.3次，总清石率93%。Koyuncu等[3]对比PCNL与FURS两种方式治疗肾下盏直径>20 mm结石，一期手术清石率分别为96.1%、90.6%，FURS组3例行二期手术后总清石率达到100%，而且严重并发症较PCNL组更少。本研究中我们选择FURS治疗直径20～25 mm下盏结石共22例，发现结石大小显著影响清石率，一期手术清石率54.5%，与结石直径<20 mm组相比清石率明显降低。对于肾下盏> 20 mm结石，由于结石负担增加，术后残留碎石也增多，一期手术存在清石效率较低现象。但是如果与患者做好沟通，分期手术治疗也可以达到一个较好的治疗效果，本研究中7例患者行二期手术治疗，术中我们将残留碎石取出后复查未见明显结石。因此我们认为对于直径≥20 mm肾下盏结石，分期FURS可以作为PCNL的替代治疗，特别对于那些具有出血倾向、孕妇等PCNL禁忌患者，FURS同样安全有效[9]。

多数学者认为下盏漏斗长度(IL)、肾下盏漏斗宽度(IW)与输尿管软镜钬激光碎石术的疗效无明显相关[10, 11]，本组操作过程中也发现上述两指标均未对寻石、碎石产生影响，因此未将其列入研究范围。我们发现除了结石大小外，IPA是显著影响下盏结石清石率的另一主要因素，这与Resorlu等[12]研究一致。小IPA时，肾盂内空间较小而镜体转向所需的角度较大，软镜末端转向容易在下盏颈口处受阻，而且钬激光等辅助工具会减少软镜的偏转角度，因此术中操作困难，甚至镜体无法通过夹角而到达肾下盏，这对器械和术者的经验技术有一定依赖性。Jessen等[13]研究表明当IPA>30°时，FURS清石率为92.5%，当IPA≤30°时，清石率为38.5%。本研究共31例IPA≤30°患者，一期手术清石率约61.2%，与IPA>30°组相比清石率明显下降。术中如果视野清晰且套石方便，可以将结石移至其他盏再行碎石，如果套石困难则原位碎石，同时尽量将结石粉末化。尽管术中寻找结石及碎石过程较其他盏明显困难，但我们仍将所有结石都击碎，因此笔者认为随着软镜器械的改进和术者技术的提高，小IPA对术中寻找结石和激光碎石过程的影响会逐渐减小，造成清石率下降的主要因素是结石的排空率。

Resorlu等[12]发现IPA<45°时对结石排空有重要影响。Inoue等[14]进一步对IPA、IL、IW等解剖参数进行分析后发现，仅有 IPA < 30°为残余结石排空的不利因素。为提高清石率我们建议术中尽量结石粉末化，对于较大结石通过套石篮取出体外，同时术后口服排石药物，如果残余碎石较多建议行二期手术治疗。本研究中有4例患者二期手术后未见明显结石残留，3例患者拒绝手术要求行ESWL，随诊2个月余仍有>4 mm碎石未完全排空。因此对于小IPA患者，术前应与患者有效沟通，FURS存在排石效果不佳甚至需要二期手术可能。当小IPA合并较大结石时，我们建议选择PCNL，其清石率与IPA无显著关系[15]，碎石效果更确切。此外对于小IPA患者术中操作需警惕器械损毁现象，本研究2例患者术中由于软镜远端扭转角度较大，出现钬激光光纤折断、软镜工作通道损毁现象。

尽管软镜治疗下盏结石手术难度较其他盏高，但整体手术并发症仍较PCNL显著减少[16]。本组未见明显严重并发症，其中6例患者术前长期使用抗凝或抗血小板药物，我们术前1周改为低分子肝素皮下注射，手术当日暂停抗凝治疗，术后第1天恢复原抗凝方案，术中、术后均未见明显出血。Westerman等[17]报告软镜围手术期不中断抗凝治疗出血相关严重并发症发生率(15.4%)比肝素治疗和暂停抗凝治疗显著增高。因此虽然软镜创伤小、出血风险相对较低，但我们必须充分权衡不中断抗凝的利弊。而随着软镜口径的逐渐减小，输尿管狭窄的发生率已低于0.5%[18]，我们随访至今未见明显输尿管狭窄。最常见并发症是感染，尽管术前所有患者尿培养为阴性后才行手术，术后仍有7例(7.5%)患者出现发热38.5℃以上，经加强抗感染后均顺利出院。由于肾下盏操作难度较大，手术时间较其他部位结石容易延长，在控制手术时间基础上为减少严重感染风险，我们总结在术中输尿管通道鞘送达至肾盂输尿管连接部水平，形成良好的肾内灌注液的回流通道；使用注射器注水在保持视野清晰情况下尽量低流量灌注；术后2 h急查血常规、降钙素原，发现感染及早处理。

目前输尿管软镜钬激光碎石已证实它的安全、实用和有效，FURS可以作为一些选择性患者治疗肾下盏结石的主要方法。但FURS并非万能，对于较大结石和小IPA患者一期手术仍存在清石效率较低、器械较易损毁等现象。本研究是一个单一机构的回顾性研究，病例数少且随访时间较短，我们需要在较长一段时间内进行进一步临床研究。

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Clinicalanalysisofflexibleureterorenoscopywithholmiumlaserlithotripsyinmanagementoflowerpolestones

PengJunming1ZhuQingguo1LiTao1GaoXiangxun1ZhangYanrong1YeLiefu1

(1Department of Urology, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001, China)

Ye Liefu, yeliefu@126.com

Objective: To evaluate the efficacy of flexible ureterorenoscopy with holmium laser lithotripsy(FURS) in management of lower pole stones.MethodsNinety-three cases of lower pole stone received FURS between January 2015 and March 2017. The residual stones and the position of double-J stents were evaluated with kidney, ureter and bladder X-ray (KUB) on the first postoperative day. Patients can be discharged from hospital on the third postoperative day. The double-J stents were removed on the second postoperative week. The stone-free rate of all patients was evaluated using KUB on the first postoperative month.ResultsAll 93 patients were treated successfully. The median stone size was (14.6±4.5) mm. The mean operation time was (68.2±19.1) min. The mean hospital stay was (3.9±1.0) d. The final stone-free rate of all patients was 79.5% (74/93) on fist month postoperatively. In the groups of stone diameter <20 mm and ≥20 mm, the stone-free rate was 87.3% (62/71) and 54.5% (12/22) respectively with the difference being statistically significant between two groups (χ2=11.101,P=0.001). The stone-free rate in patients with the infundibulopelvic angle (IPA) >30° and IPA ≤30° was 88.7% (55/62) and 61.2% (19/31) respectively with the difference being statistically significant between two groups (χ2=9.556,P=0.002). Postoperative fever greater than 38.5℃ was noted in 7 cases. No other severe complication occurred.ConclusionsThe FURS was a safe and effective way to treat lower pole stones, with a low complication rate. It can be a main method for the treatment of lower pole stones in some selective patients. But the stone size and IPA can significantly impact the stone-free rate.

lower pole stone; flexible ureteroscope; holmium lasers; stone-free rates

R692.4

A

叶烈夫，yeliefu@126.com

2017-05-17

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.008