吴彦霖，刘佳成，陈雁伟，姜思宇，胡起维，廖华萍，孙 悦

（上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科，上海 200025）

近视是威胁视觉功能较为严重的全球性问题[1-2]，预计到2050 年，全球近视患病率将达49.8%，高度近视患病率将高达9.8%[3]，其中包括中国在内的东亚地区青少年其近视患病率更将高达80%～90%[2]。近年我国儿童的近视率逐年增长，而且出现了近视发病年龄低幼化的趋势，2016 年调查显示5 岁以上近视的人数已高达4.5 亿[4]。一项荟萃分析报告显示,中国大陆地区小学生近视患病率随年龄增长而上升 （从6～8 岁的8.4%，到12～14 岁的57.4%）[5]。近视及其并发症带来的后果，不仅给患者造成严重的视功能损伤，而且加重了家庭和社会的医疗负担。

目前对于近视进展的机制尚未完全阐明。有研究认为，过少的户外活动、过长的近距离用眼时间以及城市化生活、学习方式等可能与近视形成及进展有关。近视的常见矫正方式有佩戴框架眼镜和角膜塑形镜等。角膜塑形镜也就是通常所说的OK 镜（Orthokeratology），是一种反向几何设计的硬性透气性角膜接触镜，其通过中央区较平坦的基弧和中周较陡峭的反转弧联合作用来改变角膜前表面屈光力，以达到矫正近视屈光不正的目的，可长期有效减缓近视进展[6]。角膜塑形镜对近视儿童眼球的眼轴长度（axial length，AL）、中央角膜厚度（central cornea thickness，CCT）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）、晶状体厚度（lens thickness，LT）等生物学参数的影响，已有文献报道，但其与框架眼镜间比较的资料较少。本研究以戴框架眼镜矫正近视的儿童眼球参数为对照，观察低中度近视儿童戴角膜塑形镜前、后眼球生物学参数的变化，为儿童近视的防控和矫正提供理论依据。

资料与方法

一、资料

选取2018 年1 月至2019 年6 月间在上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科门诊就诊的低、中度近视儿童作为研究对象。本研究纳入对象需同时符合以下标准。①年龄8～12 岁；②双眼最佳矫正视力，LogMAR≤0；③单和（或）双眼等效球镜度（spherical equivalent,SE） 数值为-0.75D～-5.0 D，双眼散光均<1.5 D；④双眼之间SE 的屈光参差量差异小于1.0 D；⑤无双眼视觉异常；⑥之前无角膜接触镜配戴史；⑦无全身疾病史。本研究排除对象为存在以下任一情况。①存在严重眼表或眼附属器未控制的炎症、干眼、圆锥角膜等角膜接触镜佩戴禁忌证者；②个人卫生习惯差者；③依从性差者或无法配合随访者；④有计划进行或既往有眼部或眼内手术史（包括屈光手术）者。

本研究共纳入80 例儿童，年龄为8～12 岁，将其随机分为角膜塑形镜组和框架眼镜组2 组，每组40 例。角膜塑形镜组中男性19 例，女性21 例，平均年龄为（11.98±1.49）岁；框架眼镜组中男性20 例，女性20 例，平均年龄为（11.35±1.55）岁。2 组间的年龄、性别比例及最佳矫正视力差异无统计学意义（P 均＞0.05）（见表1），具有可比性。

二、方法

1.镜片：角膜塑形镜镜片属于Z 紫外线吸收2 类镜片，本研究所用角膜塑形镜均为韩国露晰得（Lucid）镜片。所用材料主要成分为氟硅丙烯酸酯，折射率1.415，透氧系数为75×10-11cm2/s，基弧半径为7.50～9.93 mm，总直径为9.6～11.5 mm；中心厚度为0.21～0.25 mm；接触角为49%±20%。镜片均采用与角膜前表面反向几何形四区设计，每日夜间佩戴7～8 h。框架眼镜组儿童则白日佩戴框架眼镜，夜间休息时取下。

2.检查仪器及方法：本研究所有研究对象均接受一般眼科检查，所有测量均在右眼完成，并仔细询问其病史。采用常规眼科裂隙灯检查眼前节，眼底镜检查眼底，非接触眼压计测量眼压，排除眼部器质性疾病。采用综合验光仪检查屈光度，检查前患者均使用复方托吡卡胺滴眼液[参天制药（中国）有限公司，日本]散瞳，每5 min 滴眼1 次，1 次1 滴，连续5 次，滴眼后闭眼休息30 min 后验光。采用公式[SE=球镜度+1/2 柱镜度]计算SE。眼轴测量采用Lenstar LS900 （Haag.Streit，瑞士）。使用Oculus pentacam 系统（Oculus，Wetzlar，德国）测量角膜中央厚度及K 值。用角膜内皮细胞计（Tomey，EM-3000，日本）测量角膜内皮细胞密度。所有检测连续测量3 次，记录平均值。每项仪器检查均由同一名技师完成。

3.随访：所有研究对象均在戴镜前及戴镜后6 个月、12 个月时进行上述检查。角膜塑形镜组按照角膜塑形镜验光配镜规范，于戴镜1 d、1 周、1 个月、3 个月时进行常规随访检查。纳入本研究的患儿进行定期随访检查时，眼科医师除测量各项眼球生物学参数检查外，还需记录戴镜儿童的眼部情况。随访中一旦发现角膜塑形镜组患儿出现角膜荧光素染色阳性、结膜充血等不良反应，及时记录情况，并给予相应的处理，保证戴镜安全。

4.统计学处理：采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资料均以±s 表示。所有参数使用Kolmogorov-Smirnov 检验进行正态性检验。对2 组间视力参数使用秩和检验，性别使用卡方检验。戴镜前、后2 组间各参数的变化量比较，采用独立样本t 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、基本资料

角膜塑形镜组平均眼压为（15.68±2.68） mmHg，框架眼镜组平均眼压为（16.17±2.36） mmHg；角膜塑形镜组平均角膜横径为（11.95±0.29） mm，框架眼镜组平均角膜横径为（12.09±0.30） mm，以上各参数在2 组间差异均无统计学意义。角膜塑形镜组的平均角膜内皮细胞密度为（3 208.26±197.23）个/mm2，平均角膜E 值为0.60±0.08。角膜塑形镜组的平均初始SE 为（-2.94±1.05） D，框架眼镜组为（-2.76±1.00） D；角膜塑形镜组的K1 为 （42.34±1.13）D，K2 为（43.85±1.30） D，Km 为（43.1±1.21） D。2 组患儿基线时（未戴镜前） 的AL、CCT、ACD、LT差异无统计学意义（P 均＞0.05）（见表1）。

表1 2 组患儿的一般资料及基线眼球生物学参数（n，±s）

表1 2 组患儿的一般资料及基线眼球生物学参数（n，±s）

二、各时点的参数变化

角膜塑形镜组和框架眼镜组患儿在随访6 个月、12 个月时的各项眼球生物学参数（AL、CCT、ACD、LT）值详见表2。计算2 组患儿戴镜前与戴镜后6 个月、12 个月时各项眼球生物学参数的变化量ΔAL、ΔCCT、ΔACD、ΔLT，并进行组间比较。

1.AL 变化：戴镜6 个月和12 个月时，2 组患儿的AL 较基线数据均有增长，角膜塑形镜组AL增长明显低于框架眼镜组 （6 个月，t=-4.859，P<0.001；12 个月，t=-3.723，P<0.001）（见表2、3）。

2.CCT 变化：戴镜6 个月和12 个月时，角膜塑形镜组患儿的CCT 较戴镜前降低，框架眼镜组患儿的CCT 较戴镜前增高，2 组的CCT 变化量比较，差异有统计学意义 （6 个月，t=-6.205，P<0.001；12 个月，t=-9.456，P<0.001）（见表2、3）。

3.ACD 变化：戴镜6 个月和12 个月时，角膜塑形镜组患儿的ACD 减小，而框架眼镜组患儿的ACD 增加，2 组间的ACD 变化量差异有统计学意义（6 个月，t=-3.699，P<0.001；12 个月，t=-3.171，P<0.001）（见表2、3）。

4.LT 变化：戴镜6 个月和12 个月时，角膜塑形镜组的LT 分别增加 （0.02±0.03） mm 和 （0.04±0.03） mm，框架眼镜组的LT 减小，6 个月和12 个月时分别增加（0.01±0.03） mm 和（0.00±0.03） mm，2 组间的LT 变化量差异有统计学意义 （6 个月，t=3.133，P<0.001；12 个月，t=4.125，P<0.001）（见表2、3）。

表2 2 组视力矫正6 个月及12 个月时的眼球生物学参数（n，±s）

表2 2 组视力矫正6 个月及12 个月时的眼球生物学参数（n，±s）

表3 2 组视力矫正6 个月及12 个月时眼球生物学参数的变化量（±s）

表3 2 组视力矫正6 个月及12 个月时眼球生物学参数的变化量（±s）

三、角膜塑形镜的不良反应和并发症情况

本研究角膜塑形镜组患儿中出现的相关不良反应症状为轻微角膜上皮点状脱落（荧光素染色阳性），发生率为7.5%（3/40），未发生严重角膜上皮损伤以及角膜感染。

讨 论

随着电子产品的广泛应用以及青少年儿童对近距离学习的要求越来越高，亚洲青少年人群中，尤其在我国，近视的发生率逐年增高[7-8]。由于近视不仅造成患者在学习和生活中的各种不便，还导致了各种严重并发症，如视网膜脱离、眼底出血、黄斑疾病、青光眼等，对家庭及社会都造成了沉重的负担。因此，找到一种不仅能够矫正近视，更能够阻止或者减缓近视发展的方法，已成为家庭和医疗机构关注的热点。目前矫正近视方法有佩戴框架眼镜、隐形眼镜、角膜塑形镜及激光手术、药物滴眼液治疗等。其中，角膜塑形镜减缓近视进展的效果和安全性已经得到众多研究的证实，但其机制还需要进一步研究[9-12]。

角膜塑形镜是硬性透气性接触镜材料，属于特殊反向几何设计模式，可重塑角膜形态，使角膜中央区曲率在一定范围内出现平坦和规则改变，旁中央区曲率升高，从而增加角膜表面的曲率半径，减少角膜的屈折力，同时使周边视网膜形成近视性离焦状态，进而延缓近视的进展[13-14]。角膜塑形镜同时还具有矫正近视的作用，在低、中度近视患儿中的应用价值更高。随着人们生活水平及近视防控意识的提高，角膜塑形镜在我国少年儿童人群中的使用率也愈来愈高。本研究分析了上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科门诊低、中度近视少年儿童佩戴角膜塑形镜后不同时间点的眼球生物学参数测量值，并与佩戴框架眼镜的低、中度近视儿童进行对比研究，进一步探讨佩戴角膜塑形镜对低、中度近视儿童眼球生物学参数的影响，为儿童近视的防控和矫正提供理论依据。

一、AL 及CCT 的变化

本研究观察到佩戴角膜塑形镜的近视儿童在佩戴6 个月及12 个月时与同时点框架眼镜组相比，AL 均有增长，角膜塑形镜组AL 的增长速度显著低于框架眼镜组，说明角膜塑形镜能够有效减缓近视儿童的眼轴增长。本研究显示，佩戴角膜塑形镜后6 个月和12 个月儿童的CCT 变化，结果显示，佩戴角膜塑形镜后6 个月和12 个月时测得的CCT 值均较基线时减小，且与相应时间点框架眼镜组的CCT 值比较，也显著减小，差异均有统计学意义，这与既往的文献报道一致[15-16]。然而，也有研究测得近视儿童佩戴角膜塑形镜1 个月、1 年、2 年时的CCT 改变，结果显示其CCT 虽较基线时有减小趋势，但差异并无统计学意义[10,17]，笔者考虑可能与研究时采用的测量仪器及方法不同，或者研究对象的屈光度不同有关。

二、ACD 的变化

不同研究报道的佩戴角膜塑形镜对ACD 的影响结果并不一致。Walline 等[18]对8～11 岁近视患儿研究发现，佩戴角膜塑形镜2 年后其ACD 减小0.01 mm。Cheung 等[19]对7～10 岁的近视患儿研究发现，佩戴角膜塑形镜2 年后，其ACD 增加0.001 mm，而佩戴框架眼镜ACD 增加0.040 mm，2 组比较，差异显著。Santodomingo-Rubido 等[20]研究认为，患儿佩戴角膜塑形镜2 年后的ACD 较佩戴前没有显著变化。本研究结果发现，角膜塑形镜组和框架眼镜组戴镜6 个月时的ACD 变化量分别为-0.02 mm和0.01 mm，戴镜12 个月时的ACD 变化量分别为-0.01 mm 和0.02 mm，2 组间ACD 变化差异显著，与魏士飞等[21]的研究结果一致。本研究还发现，角膜塑形镜组患儿镜戴镜12 个月时ACD 的变化较6 个月时减少不明显。笔者推测，随着眼球AL 增长，同时ACD 也有相应延长，可能ACD 受角膜塑形镜戴镜后减小量与之自身延长部分抵消的因素有关。本研究中，与基线时相比，患儿配佩角膜塑形镜6 个月、12 个月时的CCT、ACD 均有减小，而戴镜6 个月、12 个月时后的LT 则均较基线时增加；框架眼镜组戴镜6 个月、12 个月时的CCT、ACD较基线时均有增加，而戴镜6 个月、12 个月时的LT则较基线时减小，这与瞿佳等[22]的发现一致。笔者推测，角膜塑形镜在眼球表面的压迫作用不仅改变了角膜前表面的曲率，还可能作用于角膜的后表面以及前房，引起了ACD 的改变。

三、LT 的变化

既往研究报道的近视患儿佩戴角膜塑形镜后LT 的变化情况并不相同。Walline 等[18]发现，近视患儿佩戴角膜塑形镜2 年后LT 减小0.01 mm；而Cheung 等[19]报道，患儿佩戴角膜塑形镜2 年后LT增加0.01 mm。魏士飞等[21]的研究结果显示，患儿佩戴角膜塑形镜6 个月及1 年后的LT 较基线分别增加了0.02 mm 和0.03 mm，而患儿佩戴框架眼镜1 年后的LT 较基线减小0.01 mm，且与戴镜前相比，差异均有统计学意义。本研究发现，患儿佩戴角膜塑形镜6 个月、12 个月时的LT 较基线时增加，而框架眼镜组在相应时间点的LT 较基线时减少，2 组间差异有统计学意义，与Cheung 等[19]和魏士飞等[21]的研究结果一致。笔者分析，出现该现象的原因可能与佩戴角膜塑形镜的近视患者其近距离用眼时动用的调节相对较多，从而产生相应的LT 增加有关。

四、适应证与并发症

临床研究发现[23-25]，角膜塑形镜可能引起的并发症有轻度角膜上皮损伤（0～Ⅱ级），发生率为64.0%；Ⅲ级角膜上皮损伤，发生率为0.8%；角膜镜片压痕，发生率为17.1%；复视或重影发生率为23.2%；眩光发生率为26.0%。出现并发症的因素有角膜塑形镜镜片配适不佳，以及医师对患者在摘戴和护理操作等方面的教育不够。虽然角膜塑形镜存在上述并发症，但在佩戴期间进行规范验光配镜、严格复查,并对患者及家属给予耐心专业的指导和随访，及时采取措施改善并发症的前提下，长期佩戴角膜塑形镜是安全、有效的。本研究中，仅有少数佩戴角膜塑形镜的患儿发生轻微角膜上皮点状脱落，较其他研究报道的并发症发生率低，这可能与验光配镜过程规范有关。戴镜期间，医师应注意加强对患者的教育，以及对其进行护理指导和微信随访。

可见，在患儿佩戴角膜塑形镜的过程中，应尤其重视镜片正确配戴及护理等方面的问题，一旦佩戴中出现不适（常见的如有角膜结膜炎症或角膜上皮点状脱落等），应立即告知患者停戴，待角膜修复正常后，再酌情恢复戴镜。

作为眼科医师和角膜塑形镜的验配师都应该严格把控医疗安全，掌握好角膜塑形镜的适应证和禁忌证，注意角膜塑形镜的安全使用。角膜塑形镜的适应证如下。①希望不用佩戴框架眼镜或隐形眼镜而仍能具备良好视力的人群；②因环境条件（烟雾、有毒气体或干燥等）不适合或不能佩戴隐形眼镜的职业（如航空乘务员等）；③近视度数发展较快的儿童；④白天不能佩戴框架眼镜的成人，如从事特殊职业者（服务员、运动员、军人等）。角膜塑形镜的佩戴禁忌证如下。①8 岁以下儿童；②中度干眼患者；③有角膜异常，如角膜手术后、角膜外伤史、活动性角膜炎（角膜感染等）、角膜知觉减退和圆锥角膜等；④全身疾病导致免疫低下，或自身免疫病；⑤个人卫生习惯不良、依从性差、不能按时复查，对接触镜护理产品或镜片过敏，期望值过高且超出角膜塑形镜的治疗范围等。

总之，佩戴角膜塑形镜能有效降低近视儿童的屈光度，在佩戴6 个月、12 个月时，其眼轴增加减缓，CCT 和ACD 降低及LT 增加，推测角膜塑形镜可能通过改变角膜的前后表面形态和ACD 以及增进调节等多方面因素，从而起到控制近视屈光度数发展的作用。