钱 乐，姜美娇，杨伯文，陈 慧

（上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科，上海 200025）

卵巢囊性腺纤维瘤（cystadenofibroma，CAF）和腺纤维瘤（adenofibroma，AF）是一类少见的、来源于卵巢表面上皮和间质组织的卵巢肿瘤，患者的临床症状不典型，而其纤维间质成分可能存在内分泌功能。这类肿瘤大多为良性，交界性及恶性较为罕见[1-2]。CAF 及AF 的组织学特征性表现为突出的纤维间质组织伴卵巢上皮成分，按上皮源性肿瘤分类可分为浆液性、黏液性、内膜样和透明细胞来源等[3-4]。这一类肿瘤的腺体和纤维间质同为肿瘤成分，纤维间质丰富、高度增生，镶嵌于丰富纤维间质中的腺体，如呈腺管状，可诊断为AF，如呈囊性扩张，则诊断为CAF。卵巢CAF、AF的超声影像学特征与一些恶性卵巢肿瘤有相似之处，如均有实性成分、血供不丰富等，因此仅采用超声检查进行诊断存在一定困难。本研究回顾性分析卵巢良性、交界性CAF 和AF 的超声影像学特征及临床特点，旨在提高超声检查对这类卵巢肿瘤的诊断水平，期望在术前将其与恶性卵巢肿瘤进行鉴别，从而避免过度手术治疗，保护育龄期妇女的卵巢功能，并为后续临床治疗方案的选择和规划提供参考。

资料与方法

一、资料

2017 年5 月至2020 年10 月期间，选择在本院妇产科接受手术治疗且经病理检查诊断为CAF（50 例）和AF（7 例）的患者，收集并分析其临床资料及术前超声影像学检查结果。50 例卵巢CAF 中，良性有46 例，1 例为双侧病灶，其余为单发病灶，共47 个肿块；交界性有4 例，均为单一病灶。7 例卵巢AF 均为良性单一病灶。所有患者的发病年龄为16～88 岁，平均年龄为（46.8±16.4）岁。

二、仪器与方法

应用GE Voluson E10 以及飞利浦A70 彩色多普勒超声诊断仪器，经阴道或经直肠超声检查的探头频率为5.0～9.0 MHz 或4.0～8.0 MHz，经腹部检查的探头频率为1.0～5.0 MHz。检查前，嘱患者排空膀胱，常规进行经阴道或直肠超声检查。如遇肿块体积过大、腔内超声探查信息不全或考虑肿块有恶性倾向时，另行腹部超声检查，包括扫查子宫、双侧附件区，全面观察盆腔情况。

在超声检查中，分析肿块的位置、大小、形态、边界、肿块内部回声类型、囊壁情况、有无实性部分或乳头状突起（突起指由囊壁突入腔内，高度≥3 mm）[5]、实性部分或乳头状突起高度及所占肿块比例、内部有无血流及血供丰富程度，同时观察肿块的其他特征（如实性部分或乳头状突起后方回声衰减、肿块后方回声增强等）。卵巢肿块的描述性术语及血流评分方法参照国际卵巢肿瘤分析组织2000 年发布的指导意见[5]，以及美国放射学协会2020 年更新的子宫附件影像报告和数据系统[6]。

三、统计学处理

使用SPSS 25.0 统计学软件和Excel 2012 软件进行数据分析。非正态分布的计量资料用中位数和四分位间距表示，正态分布的计量资料用均数±标准差表示；计数资料采用例数及百分比表示。使用Mann-Whitney U 检验和Fisher 精确检验，对良性CAF 组与交界性CAF 组间的超声图像特征进行比较。P<0.05 时认为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料及临床特征（见表1）

表1 卵巢CAF 和AF 的临床特征[n（%）]

1.年龄：46 例良性CAF 患者的中位年龄为48 岁（33.3～58.0 岁），其中绝经后患者共19 例（41.3%）。交界性CAF 患者有4 例，中位年龄为38.5 岁（29～56 岁），其中绝经后患者有1 例。AF 患者共7 例，中位年龄为48 岁，其中绝经后患者为3 例。

2.相关病史、临床症状及肿瘤标志物：本研究纳入的所有病例均无卵巢癌家族史及个人史。34 例（34/57，50.9%）患者无特殊临床表现。6 例（6/57，10.5%）患者癌抗原12-5（cancer antigen 12-5，CA12-5）水平升高，7 例（7/57，12.3%）良性CAF 患者的人附睾蛋白4 （human epididymis protein 4，HE4）水平升高，其中良性与交界性CAF 患者的肿瘤指标结果差异间无统计学意义。

二、病理结果分析

结合患者的手术记录，以最终的病理检查结果为诊断金标准。除1 例良性CAF 为双侧病灶，其余均为单侧病灶，具体病理分型见表2。卵巢CAF 和AF（53/58，91.4%）以浆液性为主，良性CAF 中44 例（44/47，93.6%）、交界性CAF 中2 例（2/4）和AF 中7 例（7/7）为浆液性。

表2 卵巢CAF 和AF 的术前评估及手术病理分型[n（%）]

68.1 %（32/47） 的良性CAF 在术前超声检查中被评估为良性肿瘤，多数考虑为囊腺瘤或单纯性囊肿 （42.6%，20/47），但另有31.9%（15/47） 的良性CAF 在术前超声检查中被判断为恶性或交界性肿瘤。4 个交界性CAF 肿块在术前超声检查评估均考虑为恶性或交界性肿瘤（100.0%）。7 个良性AF 肿块术前超声检查评估均考虑为良性肿块，其中4/7术前考虑为卵泡膜-纤维瘤类肿瘤。为了便于分析术前超声检查鉴别这类肿瘤良恶性的效能，本研究将交界性肿瘤归类为恶性肿瘤，结果显示，超声检查鉴别CAF 和AF 这类肿瘤良恶性的灵敏度为100.0%[95%置信区间（confidential interval，95%CI）为39.8%～100.0%]，特异度为72.2%（95%CI 为58.4%～83.5%），准确率为74.1%。

三、超声声像图特征

1.良性CAF：47 个良性CAF 病灶在术前超声检查中多表现为形态规则（43/47，91.5%）、边界清晰 （46/47，97.9%） 的单房囊实性肿块（25/47，53.2%），有的肿块（32/47,68.1%）附壁有规则的乳头状突起，但不含其他实性部分，突起内无或有少量血流信号（见图1）。在本研究的良性CAF 肿块中，大部分肿块（35/47，74.5%）内含有实性部分或附壁乳头状突起。在含附壁乳头状突起的32 例CAF 中，13/32（40.6%）仅有1 枚突起，11/32（34.4%）有4 枚及以上乳头状突起。乳头状突起内或实性部分以无血流信号（25/35，71.4%）和仅有少量血流信号为主（8/35，22.9%）。另外，约1/3 的肿块内实性部分或乳头状突起的后方伴回声衰减（15/47，31.9%）；27 个肿块（27/47，57.4%）后方有回声增强改变（见表3）。

表3 卵巢CAF 和AF 的超声图像特征及表现[n（%）]

图1 良性浆液性卵巢CAF 的超声图像

在所有评估的CAF 肿块中，超声图像特征以下面两类为主。11 个肿块（11/47，23.4%）表现为单房、形态规则、边界清晰、附壁仅有1 枚乳头状突起，且突起内无或仅有少量血流信号；10 个肿块（10/47，21.3%）表现为多房、形态规则、边界清晰、附壁有4 枚及以上乳头状突起，且突起内无或仅有少量血流信号。

2.交界性CAF：本研究的交界性CAF 在术前超声检查中均被评估为卵巢交界性肿瘤或恶性肿瘤，其主要超声表现为形态不规则（2/4）、边界不清晰（3/4）的囊实性肿块（3/4），内部的实性或乳头状突起中均可探及低速、低阻的血流信号，血供程度为少量至丰富不等，平均收缩期血流速度峰值为（6.22±1.77） cm/s，阻力指数为0.49±0.06，搏动指数为0.71±0.13，收缩期血流速度峰值与舒张末期血流速度比值为2.02±0.24（见图2）。

图2 交界性内膜样卵巢CAF 的超声图像

3.良性CAF 与交界性CAF 比较：在良性CAF与交界性CAF 的组间对比中，肿块最大径、实性成分、有无乳头状突起以及肿块后方回声改变情况差异均无统计意义。但在实性部分或乳头状突起最大径、实性部分或乳头状突起与肿块最大径比值以及实性部分或乳头状突起有无血供方面，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与良性CAF 相比，交界性CAF肿块实性部分或乳头状突起的最大径更大[交界性CAF 比良性CAF 为19.5（18.8～26.3）mm 比8.0（7.0～13.0） mm，P=0.002]，实性部分或乳头状突起的最大径与肿块最大径比值更大[交界性CAF 比良性CAF为0.35（0.30～0.52）比0.15（0.12～0.25），P=0.033]，实性部分或乳头状突起内有血供者更多[交界性CAF 比良性CAF 为（4/4）比（10/35）,P=0.012]。

4.AF：7 例AF 病灶多表现为形态规则（6/7）、边界清晰（5/7）的实性肿块（4/7），且多含有实性成分或乳头状突起（6/7），均无血供（6/6）。实性部分或乳头状突起的中位最大径为18.5 （9.3～30.8） mm，实性部分/肿块最大径比值中位数为1.00 （0.46～1.00）（见图3）。AF 的其他超声图像特征还包括肿块实性部分或乳头状突起后方回声衰减（4/7）和后方回声增强（3/7）。

图3 浆液性卵巢AF 的超声图像

讨 论

卵巢CAF 和腺纤维瘤AF 的发病年龄跨度较大，最常见于40～60 岁。本研究中57 例良性、交界性CAF 和AF 患者的中位年龄为48 岁（36～56 岁），与既往报道的发病年龄范围相近[7-8]。本研究中，过半的良性CAF 和AF 患者处于未绝经状态（30/53，56.6%；有24 例年龄低于40 岁，3 例低于20岁），而这类肿瘤一般为良性，很少发生恶变，患者通常无临床症状或偶有腹痛、阴道流血，但在影像学表现上易与恶性肿块混淆[2,9]。因此，为了避免过度手术治疗，保护育龄期妇女的卵巢功能，超声检查作为术前评估卵巢肿块的一线方法，需要对这类肿瘤的超声图像特征进行总结分析。

既往文献报道，CAF 和AF 发病率低，约占所有卵巢肿瘤的1.2%，较为罕见，病理类型以浆液性为主，同时存在黏液性、子宫内膜样和透明细胞来源[2-3]。本研究有91.4%（53/58）的肿块为浆液性CAF和AF。肿瘤单发、单侧的百分比高（56/57，98.2%），与既往研究中双侧患病率（5.8%～15.0%）基本相似[2,10-11]。另外，与文献报道情况相似[7,11]，本研究纳入病例的肿瘤指标CA12-5 和HE4 水平增高不明显，而超声图像上，CAF 与AF 肿块大小差异较大。58 个肿块，最大径范围在1～20 mm、20～40 mm（不包括20 mm）、40～60 mm（不包括40 mm）、60～100 mm（不包括60 mm）和100～140 mm（不包括100 mm）范围分别为7 个 （12.1%）、18 个 （31.0%）、14 个（24.1%）、10 个（17.2%）和9 个（15.5%）。最大径在绝经组与未绝经组间差异，无统计学意义。

一、良性与交界性CAF 的超声特征及鉴别

良性CAF 肿瘤多表现为形态规则、边界清晰的单房囊实性肿块，附壁有规则的乳头状突起，且不含其他实性部分，乳头状突起内无或仅有少量血流信号，这与一些既往研究结果相似[2,7-8,11-12]。本研究中，多数经病理检查证实为良性CAF 的肿块，在术前超声检查中提示为良性（32/47，68.1%），并因超声图像上显示为囊性成分多、实性成分少而考虑以卵巢上皮细胞来源的囊腺瘤或单纯性囊肿为主（20/47,42.6%）。但另有15 个（15/47，31.9%）良性CAF 肿块在术前超声检查中考虑为交界性或恶性卵巢肿瘤，其中14 个肿块内出现1 枚及以上的乳头状突起，这可能是导致术前误诊为交界性或恶性肿块的原因之一。在本研究良性CAF 组中，多数乳头状突起或实性部分亦不能探及血流信号（25/35，71.4%），仅有25.0%（8/32）的乳头状突起内有少量血流信号。这与Goldstein 等[12]报道32 个CAF 中，69%表现为单房囊实性肿块且含1 个以上乳头状突起，并强调其附壁乳头状突起内没有彩色血流信号，有共同之处。因此，乏血供的乳头状突起可能是良性CAF 的特征之一。另外，本研究中31.9%（15/47） 的良性CAF 肿块实性部分或乳头状突起后方出现回声衰减的表现。既往有研究认为，回声衰减是良性CAF 及其他良性囊实性肿块的超声影像学特征之一[11,13-15]。因此，肿块内实性成分或乳头状突起内乏血供、后方回声衰减这些超声影像学特征，可能对这类肿瘤的术前诊断起到帮助作用。

由于交界性CAF 非常罕见，本研究中仅纳入了4 例交界性CAF 肿块，研究存在一定局限性。在超声影像学表现上，交界性CAF 肿块均包含实性部分或乳头状突起，且内部均引出低速、低阻的血流信号，血供程度由少量至丰富不等。虽然，既往文献报道都以个案为主，但相关研究认为，MRI 检查可以提示交界性CAF 中实性成分增多，且在弥散加权成像图像上表现为非均匀的中等信号强度[16-17]，这与本研究发现有相同之处。

本研究在对交界性与良性CAF 的超声特征进行鉴别分析中发现，两者间的鉴别存在一定困难，但仍有差异存在。与良性CAF 肿块相比，交界性CAF 肿块内实性成分更多，实性部分或乳头状突起内的血流信号探及率更高（P 均＜0.05）。这也与既往MRI 检查中交界性CAF 的影像学特征相似[16-18]。本研究中交界性与良性CAF 患者的年龄、临床表现及肿瘤指标等临床特征没有差异，而两者在超声影像学特征上有一定差异。因此，当发现形态不规则的囊实性肿块合并实性成分和血供增多时，医师需要高度怀疑交界性肿瘤甚至恶性肿瘤。

二、AF 的超声特征及误诊原因分析

本研究中7 个AF 肿块在超声图像上均表现为形态规则、边界清晰且后方伴有回声衰减的实性肿块，实性部分内乏血供。在术前超声检查中，其与卵巢囊腺瘤及卵泡膜-纤维瘤类肿瘤难以辨别，这可能与其间质-纤维成分的构成相关。对于这类良性肿瘤的文献报道少，有研究总结了其实性部分在MRI 图像上的特征性表现，为T2 低信号伴轻度强化（低于肌肉组织），且由于囊性成分穿插其间，可见“黑色海绵征”表现[4,7,16,18]。

本研究的7 个AF 肿块在术前超声检查中有4 个考虑为卵泡膜-纤维瘤类肿瘤，而这4 个的超声图像均表现为上述特征。这可能是由于AF 与卵泡膜-纤维瘤类肿瘤内卵巢间质成分比例相近有关。这两类肿瘤在超声图像上鉴别困难，而其临床治疗方案和随访的方式也基本相近[19-20]。

三、良性CAF 与AF 的超声图像特征比较分析

良性CAF 与AF 的超声图像特征表现共同之处为肿块形态规则、边界清晰，且实性部分内呈乏血供表现。这两类肿块不同之处在于，与AF 相比，CAF 内部以囊性成分为主，实性或乳头状突起占肿块最大径比值小，另外，AF 肿块后方回声衰减更多，这可能也与CAF、AF 的组织学特征及病理诊断标准相关[21]。

总之，卵巢良性CAF、交界性CAF 和AF 的超声图像特征分别为附壁有乏血供的乳头状突起的囊实性肿块、含血供程度不一致的实性或乳头状突起的囊实性肿块以及后方伴回声衰减、乏血供的实性肿块。良性CAF 与交界性CAF 的超声检查鉴别存在困难，而肿块实性部分或乳头状突起的成分以及其内血供程度的增多可以帮助鉴别诊断。