程颖 徐超 许莎莎 卢先本

完全性房室传导阻滞（complete atrioventricular block，CAVB）患者行起搏器植入术后通常会出现起搏依赖，部分患者术后可出现左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）下降，进而导致起搏诱导的心肌病（pacing induced cardiomyopathy，PICM）。依据Micaela等[1]的研究，LVEF正常的患者接受起搏治疗后，5%可出现心功能不全；LVEF轻度降低的患者27.5%可出现心功能恶化。CAVB患者是发生PICM的高危人群。本研究旨在分析CAVB患者行永久起搏器植入术后发生LVEF下降的影响因素，为此类人群术后心力衰竭的防治提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2012年1月至2016年12月浙江省台州医院因CAVB植入（或更换）永久起搏器（包括单腔或双腔）患者130例，男 71例，女 59例，年龄23～87（67.71±9.66）岁。依据起搏器植入术后LVEF变化情况分成两组：LVEF下降（观察组）20例，LVEF未下降（对照组）110例。起搏器植入术后LVEF下降的标准为相较于术前降低≥10%，且LVEF≤50%。纳入标准：（1）术前心电图证实为CAVB，符合永久起搏器植入适应证；（2）术后起搏器程控提示右心室起搏比例≥40%；（3）术后在本院进行超声心动图复查。排除标准：（1）起搏器植入术后未行程控检查或未复查超声心动图；（2）超声心动图复查前接受了心脏再同步化治疗、心脏瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、经皮冠状动脉介入术等；（3）术后超声心动图复查与起搏器植入时间间期＜6个月。本研究经本院医学伦理委员会批准（批准文号：K20210407），两组患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料的收集 通过本院电子病例系统收集两组患者的一般资料，包括性别、年龄、合并疾病（高血压、糖尿病、冠心病、瓣膜病、房颤）、起搏器类型（单腔/双腔）、右心室电极植入部位（心尖/间隔）。

1.2.2 永久起搏器植入术 采用美国通用公司IGS530数字减影血管造影机进行永久起搏器植入。局部麻醉后，左上或右上胸部制作皮下囊袋，经腋静脉或锁骨下静脉植入电极导线后连接起搏器脉冲发生器（美国美敦力公司、美国圣犹达公司、德国百多力公司）。

1.2.3 超声心动图、心电图检测 分别于永久起搏器植入术前、术后，采用美国通用公司Vivid E95心脏超声仪，收集两组患者的超声心动图数据，包括LVEF、左心室舒张末期内径（left ventricular internal diameter at enddiastole，LVIDd）。采用深圳理邦精密仪器公司SE-1201同步12导联心电图仪采集12导联心电图，收集并比较两组患者术前和术后QRS波群时限。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0分析统计。先以K-S法进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内前后比较采用配对t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。选取t检验P＜0.1的因素进行二项logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

由表1可见，观察组冠心病的患病率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者性别、年龄、高血压、糖尿病、瓣膜病、房颤、起搏器类型（单腔/双腔）、右心室电极植入部位（心尖/间隔）比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者超声心动图、心电图指标比较 见表2。

由表2可见，观察组术前、术后LVEF低于对照组，QRS波群时限大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组术后LVIDd大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术前LVIDd比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后LVEF均较术前均下降，QRS波群时限均延长，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。对照组术后LVIDd较术前缩小，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组术后LVIDd较术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者超声心动图、心电图指标比较

2.3 CAVB患者行永久起搏器植入术后LVEF下降的影响因素logistic回归分析 见表3。

由表3可见，CAVB患者行永久起搏器植入术后LVEF下降与术前LVEF、术后QRS波群时限相关（均P＜0.05），与起搏器类型、年龄、是否合并冠心病或瓣膜病、术前QRS波群时限、术前LVIDd均无明显相关（均P＞0.05）。

表3 CAVB患者行永久起搏器植入术后LVEF下降的影响因素logistic回归分析

3 讨论

永久起搏器植入是目前治疗缓慢性心律失常的主要有效手段，但PICM的发生临床上并不少见。Erich等[2]研究发现，术前LVEF＞50%的CAVB患者术后约12.3%的患者出现PICM。Shaan等[3]研究发现术前LVEF＞50%且术后起搏比例＞20%的患者19.5%发生了PICM。但不同研究中PICM的定义存在差异。Erich等[2]的研究将PICM定义为术后LVEF≤40%或需升级为再同步化治疗，而Shaan等[3]的研究则将PICM定义为术后LVEF较术前降低≥10%且术后LVEF≤50%，并去除其他可能导致心肌病变的原因。由于PICM定义的不统一且临床判断相对复杂，本研究选择CAVB患者术后LVEF的下降作为观察目标，简化临床判断流程。

研究发现PICM的影响因素众多，其中右心室起搏比例是目前公认的主要影响因素。MOST研究显示，右心室起搏比例≥40%的患者较右心室起搏比例低的患者心力衰竭住院率要高2.5倍[4]。Erich等[2]研究也发现右心室起搏比例与PICM的发生相关。因此，本研究选择右心室起搏比例≥40%的患者以排除此项因素的影响。

本研究发现CAVB患者术后LVEF下降与术前LVEF、术后QRS波群时限相关，与起搏器类型（单腔/双腔）、右心室电极植入部位、起搏器类型、年龄、合并疾病无明显相关，与既往研究结果不完全一致。Erich等[2]研究发现术前低LVEF与PICM发生相关。Shaan等[3]初步研究发现，男性、术前QRS波群时限增宽与PICM发生相关，与术后QRS波群时限、心室电极植入部位无关，ROC曲线分析发现术前QRS波群时限＞115 ms时发生PICM的特异度达90%。然而Shaan等[5]进一步研究发现仅术后QRS波群时限与PICM的存在独立相关，且当术后QRS波群时限≥150 ms时预测PICM发生的灵敏度可达到 95%。Abdin等[6]的研究发现男性、术后QRS波群时限是预测PICM发生的独立因素。Safak等[7]的研究发现术前LVEF和病态窦房结综合征是PICM发生的预测因素。Kim等[8]的研究发现韩国人群中CAVB术后PICM发生率为16.2%，术后QRS波群时限与PICM发生独立相关，当术后QRS波群时限＞140 ms时其预测灵敏度达95%，而＞167 ms时特异度达90%。Cho等[9]的研究发现自身心电图为左束支传导阻滞、术后QRS波群时限＞150 ms、右心室起搏比例＞85%是PICM的独立预测因素。郭兰燕等[10]研究发现中国人群起搏器术后心功能减低与术前LVIDd、左心室容积以及复诊程控时的QRS波群时限负相关，与术前LVEF正相关，而与年龄、起搏器植入至复诊程控的时间间期、术前心电图以及临床诊断无关。林丛等[11]研究发现术后QRS波群时限、右心室起搏比例及左心室质量指数与PICM的发生有关。上述研究结果各异的原因包括总体入选样本量少、研究入组标准（如右心室起搏比例、起搏器植入至复诊程控的时间间期等）以及PICM的诊断标准不统一。

CAVB患者术后LVEF下降与术前LVEF相关，原因推测有：（1）术前低LVEF的患者由于心力衰竭原因未去除，因此术后仍继续进展；（2）高右心室起搏比例使LVEF进一步下降。CAVB患者术后LVEF下降与术后QRS波群相关原因考虑为心脏电同步性失调。QRS波群时限延长代表心脏各部位激动不同步，将导致不良的血流动力学影响，引起心室重构和LVEF下降[12]。值得注意的是，本研究发现右心室起搏位点（心尖/间隔）与PICM的发生无明显相关，原因考虑心尖或间隔起搏均出现术后QRS波群时限延长。目前迅速发展的希浦系统起搏技术可使起搏QRS波群时限与自身类似，与传统右心室起搏比较，电同步性及机械同步性更佳[13-14]，对于心功能的保护具有较好的作用[15-16]。因此希浦系统起搏技术有望成为PICM的首要预防手段[17]。

本研究发现术前LVEF、术后QRS波群时限与CAVB患者术后出现LVEF的下降相关，因此术前低LVEF、术后QRS波群时限长的患者术后应密切随诊。但本研究采用的是回顾性分析，非前瞻性研究，且样本量偏少，结果仍需多中心、大样本、前瞻性研究的研究进一步去验证。综上所述，为保护起搏器术后患者的心功能、减少PICM的发生，应减少右心室起搏比例、应用希浦系统起搏缩短术后QRS波群时限、积极治疗术前低LVEF患者，来改善患者预后。