徐光泽 陈治奎 林海燕

经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，尤其是支架的植入很大程度上恢复了冠心病患者心肌的血运状态，患者的生活质量得到明显改善。然而PCI治疗也会带来心肌损伤，既往文献报道以cTnI升高为判定依据，心肌损伤的发生率高达74.7%，心肌梗死的发生率达41.3%[1]。研究证实围术期心肌梗死预示着不良预后、心血管事件[2]。2型糖尿病与冠心病的发生、发展密切相关，并预测着冠心病复杂病变的可能[3-5]。多项研究证实优化降糖治疗能逆转或者稳定斑块[6-7]。目前糖尿病合并冠心病的比例高达56%，我们推测术前慢性高糖状态与PCI围术期心肌损伤及心肌梗死的发生相关，PCI术前优化降糖能降低患者心肌损伤、心肌梗死的发生率。糖化血红蛋白A1C（glycated hemoglobin A1C，HbA1C）为血红蛋白发生非酶糖化的产物，是目前评价糖尿病患者血糖控制状况的“金标准”，在糖尿病的管理中具有重要价值。美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）、国际糖尿病联盟、加拿大糖尿病学会最新制订的指南及ADA与欧洲糖尿病学会联合制订的2018高血糖管理共识报告均推荐一般成人糖尿病患者的HbA1C控制目标为＜7.0%[8-9]。本研究旨在探讨术前HbA1C水平与PCI围术期心肌损伤、心肌梗死的关系，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2012年10月至2020年10月在宁波市医疗中心李惠利医院心内科行择期PCI治疗的冠心病合并2型糖尿病患者665例。参考2020《中国成人2型糖尿病患者HbA1C控制目标及达标策略专家共识》分为两组：HbA1C≤7.0%组（352例）及HbA1C＞7.0%组（313例）。排除标准：急性心肌梗死，cTnI阳性，肝功能（AST、ALT＞5倍基线值）、肾功能（肌酐清除率＜30 ml/min）严重损害，心功能严重低下（左心室射血分数＜35%），中度以上贫血（Hb＜90 g/L），近期酗酒，心腔内血栓以及心肺复苏病例。所有患者术前3 d内均服用标准剂量阿司匹林（100 mg/片，德国拜耳）、硫酸氢氯吡格雷（75 mg/片，法国赛诺菲）以及同等效量的他汀药物治疗[10]。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过（审批文号：KY2020PJ112），所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 PCI治疗 本院作为浙江省首批冠状动脉介入培训基地，所有入选患者根据临床处理原则、指南行部分或完全血运重建[11]，并均进行PCI。根据病情、病变本身特点选用相关药物、器械材料以及手术技术、策略，术中常规普通肝素化（肝素钠注射液12 500 U/支，江苏万邦生化医药股份有限公司）均经体重矫正，药物治疗个体化，必要时应用静脉用血管活性药物和（或）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抗体类药物。本研究入组患者分叉病变均采用主支支架植入+必要时分支开口球囊扩张术，分支血管开口病变无支架植入。所有患者术中无一例严重并发症发生。

1.3 检测指标及观察终点 PCI术后第8、16、24 h常规抽取静脉血，利用荧光酶联免疫法检测cTnI，检测仪器使用美国雅培I2000（精度值0.001 ng/L），记录最高值，本研究cTnI正常上限为0.034 ng/L，观察终点为术后心肌损伤（cTnI阳性，即术后24 h内cTnI值最高值高于正常上限，低于正常上限5倍）、心肌梗死（术后24 h内cTnI值最高值高于正常上限5倍）。采用离子交换法检测HbA1C，检测仪器使用美国伯乐DS10（精度值0.1%）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23统计软件，正态分布的计量资料以表示，两组比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以百分率表示，两组比较采用χ2检验或Fisher精确检验；采用logistic回归分析PCI围术期心肌损伤及心肌梗死的相关因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PCI术中观察指标比较 见表2。

表2 两组患者PCI术中观察指标比较[例（%）]

由表2可见，两组患者除支架个数、支架直径差异有统计学意义外，其余指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者PCI围术期心肌损伤、心肌梗死发生率比较及危险因素分析 HbA1C＞7%组围术期心肌损伤184例（58.8%），心肌梗死 108例（34.5%），均高于HbA1C≤7.0%组[165例(46.7%）、91例（25.9%）]，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者PCI围术期心肌损伤、心肌梗死的危险因素分析见表3、4。

表3 两组患者PCI围术期心肌损伤的危险因素分析

表4 两组患者PCI围术期心肌梗死的相关因素分析

由表3、4可见，单因素logistic回归分析提示PCI围术期心肌损伤及心肌梗死的发生风险与HbA1C水平、年龄、肾功能不全、支架长度、冠状动脉病变类型以及高压后扩次数等因素相关（均P＜0.05）；纳入单因素分析中有统计学意义的因素进入多因素logstic回归分析，结果显示除传统独立危险因素年龄、心绞痛类型、冠状动脉病变类型以及高压后扩张外[12]，高HbA1C水平亦为PCI围术期心肌损伤及心肌梗死发生的危险因素（均P＜0.05）。

3 讨论

择期PCI手术治疗导致的心肌损伤或者心肌梗死临床较为常见。术中有心肌损伤的患者并不一定表现出相关的急性期临床症状，但已有研究证实围术期心肌损伤预测不良心肌重构及心功能下降，甚至增加死亡率[13]。显然，对于部分慢性闭塞患者，残余侧支或者分支损伤可能存在致命风险；对于分叉病变，重要分支血流受限势必增加不良预后风险，研究显示术后cTnI增高与PCI术后各种不良结局相关[14-16]。2018版全球PCI相关心肌梗死的定义为术后cTnI水平较术前基线增加5倍以上[17]，具有临床警示意义，临床上应当重视预防并减少围术期心肌梗死的发生。

心肌损伤或心肌梗死与冠状动脉病变的复杂程度、部位、特点，靶血管支配心肌范围，患者合并症以及手术策略、技术及相关器械的应用、围术期药物的使用等相关[18-19]。其中部分因素可于术前进行管控，以降低术中心肌损伤或者心肌梗死的发生。糖尿病被认为与动脉粥样硬化的发生、发展明确相关，未经良好控制的血糖或者高HbA1C水平增加心血管病事件风险[20-22]，Ueda等[21，23]的研究结果显示术前1个月的高HbA1C水平增加择期PCI术后3年内主要心血管事件风险。但术前HbA1C水平是否增加围术期心肌梗死或者心肌损伤的风险仍存在争议[24]。本研究发现高HbA1C水平组术后心肌损伤显著高于低HbA1C水平组，与高HbA1C水平或者血糖控制不佳意味着更复杂的血管病变这一认识相一致，临床医务工作者应加强对血糖紊乱等术前危险因素的控制，以减少PCI相关并发症的发生。

除PCI外，冠心病的综合管理仍以药物治疗以及生活方式干预为基础，患者获益能否最大化需要科学的健康管理。心血管疾病人群数量庞大，临床病床周转极快，很大一部分病患被直接暴露在PCI术前血糖控制不佳的状态之下，势必存在更大的PCI围术期相关心肌损伤及心肌梗死风险。临床工作者应更多的从患者获益角度出发来选择治疗策略。笔者认为除外部分急性ST段抬高型心肌梗死，以及部分有冠状动脉血流受限依据的高危急性冠状动脉综合征患者之外，很大一部分患者更适合在相关危险因素控制后再考虑PCI治疗。

2018美国成人糖尿病管理共识以HbA1C＜7%作为控制目标[8]，2020中国糖尿病学会延用这一目标[9]，本研究根据国内外最新2型糖尿病HbA1C控制目标共识设计分组；当然HbA1C仅反映近2～3个月的血糖状态，无法代表整个糖尿病病程。众所周知，除血糖的近期控制状况，糖尿病的病程时间累积效应同样增加病变的不稳定性及复杂性，影响观察效果。基于回顾性研究存在数据获取、设计和研究操作本身的局限性，关于术前慢性高糖状态与PCI治疗中心肌损伤、心肌梗死的确切关系需要前瞻性大样本研究进一步证实。