梁哲，张燕华，胡晓龙

当前我国精神卫生问题日益突出，登记管理的严重精神障碍患者人数持续增长[1]。最新全国精神障碍流行病学调查结果显示，精神分裂症及其他精神病性障碍的终身患病率达0.61%[2]，给社会和家庭带来沉重负担[3]。由于将近90%的患者在经过急性住院治疗后会回到所在社区生活[4]，因此开展以社区为基础的精神障碍康复服务对促进精神障碍患者回归社会、改善社会功能尤为重要。西方国家从上个世纪50年代开始，重视并开展以社区为基础的精神障碍患者社区康复服务，并日趋成熟和完善[5]。我国大陆精神障碍患者社区康复服务起步相对较晚，最早可以追溯到上个世纪70年代，推广以工疗站为主的精神康复模式[6]，但受经济和社会等多重因素影响，我国精神障碍患者社区康复服务发展相对缓慢。近年来，我国大陆精神障碍患者社区康复服务呈现多元化发展趋势，根据患者参与社区康复的不同形态，大致可以分为社区导向、家庭导向和机构导向3种。以此为基础开展的各类社区康复研究成果较为丰富，但基于不同社区康复模式对精神障碍患者的效果比较研究较为少见。本研究以社区稳定期精神分裂症患者为研究对象，分别运用社区导向的综合干预、家庭为基础的居家康复和日间康复机构为中心的机构康复3种形式进行介入，探讨不同社区康复模式对稳定期精神分裂症患者康复效果的影响，为不断完善我国大陆精神障碍者社区康复模式提供实践依据。

1 对象和方法

1.1 对象 2016年10月至12月选取社区稳定期精神分裂症患者200例，随机分成居家组和综合组，各100例。在社区日间康复中心随机选取精神分裂症患者100例，构成机构组。纳入标准：①符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)精神分裂症诊断标准；②年龄18～60周岁，性别不限；③病情稳定，居家，患者及家属知情同意并能配合完成各项研究内容。排除标准：排除有严重酒依赖者、严重躯体疾病者、生活不能自理者及其他不适合参加该项研究的患者。退出标准：病情复发、连续4次未参与干预或缺少1次以上评估内容，以及符合自愿退出的其他情况。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 由精神科医生、护师、精防医生、社工和村居委人员等组成跨领域合作专业团队，共同参与对患者的招募、评估和方案制定工作，每次服务不必所有团队成员到场，但所需服务的主要提供者必须亲自参加。居家组患者只接受常规上门面访服务、服药指导和居家康复指导，对患者和家属提出的相关问题进行解答。综合组参加由团队成员提供的综合干预服务，服务以小组形式为主，开展包括健康培训、康复指导、情绪管理、社交训练等多种内容的康复服务。健康培训包括疾病知识、康复知识、健康的心态和生活方式等；康复指导包含康复训练、家属照护；情绪管理训练包含情绪疏导、减压技巧训练和调整认知训练；社交训练包含与他人合作、人际交往情景模拟、社交礼仪等。每次活动控制在8～12例。居家组和综合组的干预服务每两周开展1次，每次≥60 min。机构组康复在社区日间康复中心开展，患者于每个工作日上午9点至下午3点在日间康复中心活动，内容和时间参照机构的日常活动和课程安排执行，包括广播体操、生活能力训练、手工活动、社交技巧训练。另外，每月安排精神科护师照护指导1次和社区精防医生康复指导2次。在干预前和干预后的第3、6、9和12个月对所有研究对象进行评估。

1.2.2 评估方法 评估由两名精神科医生以面访形式完成。采用阳性和阴性症状量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)和社会功能缺陷筛选量表(social disability screening schedule，SDSS)。PANSS由阳性症状量表、阴性症状量表和一般精神病理量表构成，共 30 项，另有 3 个补充项目评定攻击危险性。按1(无) ～ 7(严重)，7级评分，评分越高病情越重。SDSS包括职业工作、夫妻关系、社会性退缩、家庭功能等10项内容，评分0～2分，评分越高表示功能缺陷越严重，不适用项填“9”，不计入总分。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。采用重复测量方差分析，干预后第3、6、9和12个月为重复测量的指标变量，干预前评估测量变量作为协变量进行控制。在分组与时间因素无交互作用时，采用主效应分析判断相应水平总体均数是否有差异；当分组与时间因素存在交互作用时，采用单独效应分析基于局部调整标准误的配对t检验方法[7]。基于局部调整标准误的配对t检验的实现使用SPSS软件中一般线性模型下的EMMEANS语句实现，并使用LSD法进行两两比较。所有方法确定检验水准为0.05，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组人口学资料比较 至研究结束，综合组共计94例，脱落6例；居家组90例，脱落10例；机构组98例，脱落2例，脱落样本不纳入统计。3组年龄、病程、性别、受教育程度、婚姻状况等比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 各组人口学资料比较分析例数)

2.2 各组PANSS评分比较 重复测量方差分析结果表明，干预1年后，PANSS评分的分组和时间的交互效应显著(F=11.152,P<0.01)。见表2。

表2 各组干预前后PANSS评分比较

在时间因素的不同水平下，对组别因素单独效应部分水平的两两比较显示，综合组与居家组在第3、6、9、12个月PANSS总分差异有统计学意义(P均<0.05)，且随着干预时间延长差异逐渐增大；机构组与居家组在第3、6、9、12个月PANSS总分差异有统计学意义(P均<0.05)，且随着干预时间延长差异逐渐增大；而综合组与机构组仅在第3个月时PANSS总分差异有统计学意义(P<0.05)。

在组别因素的不同水平下，对时间因素单独效应部分水平的两两比较分析发现，综合组仅第9个月与第12个月PANSS总分比较差异无统计学意义(P>0.05)，其余时间点PANSS总分比较差异有统计学意义(P均<0.05)；居家组仅第3个月与第12个月PANSS总分差异有统计学意义(P<0.05)。机构组仅第3、9、12个月PANSS总分差异有统计学意义(P均<0.05)。随着干预周期延长，综合组和机构组PANSS总分呈下降趋势，综合组比机构组下降更显著，而居家组无明显变化。

2.3 各组SDSS评分比较 重复测量方差分析结果表明，干预1年后，SDSS评分的分组和时间的交互效应显著(F=21.771,P<0.01)。见表3。

表3 各组干预前后SDSS评分比较

在时间因素的不同水平下，对组别因素单独效应部分水平的两两比较结果显示，综合组与居家组SDSS总分在干预第6、9、12个月差异具有统计学意义(P均<0.05)。而综合组与机构组仅在第3个月时SDSS量表总分差异有统计学意义(P<0.05)。

在组别因素的不同水平下，对时间因素单独效应部分水平的两两比较结果显示，综合组和机构组在不同时间点SDSS总分差异均有统计学意义(P<0.05)；居家组仅第12个月和第9个月、第9个月与第6个月的SDSS总分差异有统计学意义(P<0.05)。综合组和机构组随着干预周期延长，总分呈下降趋势，而居家组的总分呈无规律波动状态。

3 讨论

社区精神康复是精神障碍患者回归社区的重要手段，为促进稳定期精神障碍患者回归社会发挥重要作用，我国目前社区精神康复服务还处在起步阶段[8]。近年来，我国对精神疾病康复体系的发展也逐渐重视。2017年，由民政部、财政部、卫计委以及残联共同起草的《关于加快精神疾病社区康复服务发展的意见》(2017年第167号)指出，至2025年，全国超过80%的区县都要开展严重精神障碍患者社区康复服务，至少惠及60%的居家精神障碍患者[9]。既往研究显示，社区康复服务在我国社区精神分裂症患者改善生活质量、功能康复方面发挥积极作用[10-13]。

本研究中，综合组和机构组疗效均明显优于居家组，经过介入，综合组和机构组患者社会功能改善程度也优于居家组。可见，社区综合干预服务和日间康复中心康复服务在社区稳定精神分裂症患者中的运用不仅能改善患者的精神症状，也能提高患者的社会功能。居家组在研究中只接受常规上门随访和药物、照护技巧和康复指导等服务，相对于另外两组，单纯的居家康复虽然能够维持精神分裂症患者的精神症状，但在症状改善和社会功能提升方面没有明显效果。

本研究结果显示，在社会功能改善方面，综合组和居家组在第3个月的评估结果差异没有统计学意义(P>0.05)；说明综合康复训练对患者社会功能的改善存在一个相对漫长的过程，起效较慢，这可能与服务每两周开展1次的频次有关系。机构组患者由于每个工作日都会去日间康复中心参与康复训练，起效相对更快；提示提高服务频次和深度对稳定期精神分裂症患者的社会功能改善有积极效果。

本研究还发现，综合组和机构组社会功能改善没有差异，精神症状改善只在干预3个月时显示有差异；说明以小组形式开展的，以康复指导、生活能力、情绪管理、社交技巧等主要内容的综合干预服务取得了与在工作日全天提供服务的日间康复中心服务相一致的效果。

本研究也存在一些不足之处：机构组患者直接在社区日间康复中心招募，并非是从社区招募而后随机分配到日间康复中心，虽然在数据处理时已经做了统计方法的调整，以最大限度减少对研究结果的影响，但在一定程度上可能限制了其结果的推广性；本研究没有开展跟踪评估，无法判断不同社区干预模式的长期效果。另外，患者评估中不涉及对患者复发等资料的搜集，在日后的研究中，也可以将病情复发情况作为康复的效果指标。

综上所述，社区康复对稳定期精神分裂症患者精神症状和社会功能的维持和改善是十分必要的。居家康复能够维持患者的精神症状和社会功能，但在进一步改善症状和提升功能方面，开展综合康复和机构康复效果更佳明显，是值得推广的模式。因此在经济水平、人力资源许可的条件下，开展社区综合康复和日间康复中心康复能够较大程度改善稳定期精神分裂症患者精神症状，促进其回归社会。