张国荣，刘丹，李鹏声，龙瑶，陈晓雯，毛凯，朱海燕，麻纯，王晴柔，高园，林婧，谭红彤

产后抑郁症是产褥期精神心理障碍中最常见的一种类型，发病率因地域、文化不同而不同，对产妇及子代身心健康造成严重的危害[1-2]，其病因复杂，涉及到遗传、心理、分娩及社会因素[3-4]。依恋是人类社会关系联结发展最早也是最重要的方式，最早发展于母婴之间的情感互动。依恋关系影响个体的情感调节能力，进一步影响个体的认知、社会化发展如友谊、亲密关系以及个体的身心健康。近年来，依恋创伤与精神心理疾病的相关性研究越来越受到学界的关注。目前，成人依恋类型与抑郁症的相关性报道较多[5]，但作为抑郁症谱系中特殊阶段的产后抑郁症与成人依恋类型的关联在国内却鲜少报道。考虑产后抑郁症是女性在特殊阶段出现的受文化因素影响较大的一个心理疾病，故有必要在中国探讨产后抑郁症与成人依恋类型的关系。

1 对象和方法

1.1 对象 为2019年4月至12月在我院定期产检并分娩、产后42 d回院进行产后保健的产妇。入选标准：①无意识障碍、无智能障碍、无精神行为紊乱，自愿参加调查，并能独立完成问卷；②既往无诊断精神分裂症、抑郁症(包括产后抑郁症)、双相障碍、强迫症、广泛性焦虑症、惊恐发作、癫痫；③孕期无失眠及无抑郁症、焦虑症等精神科诊断；④产妇无严重孕产期并发症，子代足月，活产，Apgar评分(即颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射5项体征进行评分)为8～10分。

1.2 方法

1.2.1 调查问卷 调查问卷内容包括：①一般人口学特征：年龄、学历和职业。②爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)：为产后抑郁筛查量表，共10个条目，0～3分4级评分，总分30分，临界值为9分。③成人依恋量表修订版(AAS)：为成人依恋的重要测量工具。包括3个分量表，分别是亲近、依赖和焦虑量表，共18个条目，每个分量表由6个条目组成，从与我的情况完全不相符到与我的情况完全相符共7级评分。划分为4种成人依恋类型：安全型：亲近依赖均分>3，且焦虑均分<3；先占型：亲近依赖均分>3，且焦虑均分>3；拒绝型：亲近依赖均分<3，且焦虑均分<3；恐惧型：亲近依赖均分<3，且焦虑均分>3。

1.2.2 研究过程 对课题组工作人员进行EPDS、AAS的指导语进行一致性培训，按照纳入排除标准，对入选的产后42 d回院保健的产后妇女进行统一的指导语进行EPDS、AAS评估。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 本次调查共收回1 366份问卷，其中有效问卷1 351份，有效率98.9%。年龄17～47岁，平均(29.83±4.64)岁。有496人(36.7%)检出有产后抑郁症状。按产后抑郁症状情况将研究对象分为有产后抑郁症状组和无产后抑郁症状组，两组受教育程度差异无统计学意义，而年龄和职业分布差异均有统计学意义(P均<0.01)。见表1。

表1 两组人口学特征比较(例数，%)

2.2 产后妇女的成人依恋类型情况 在本次调查中，产后妇女报告的各成人依恋类型的发生比例分别为：安全型81.3%、先占型11.3%、拒绝型4.6%、恐惧型2.8%。对各成人依恋类型产妇的产后抑郁症状评分进行两两比较发现，安全型<先占型<拒绝型<恐惧型，差异均有统计学意义(F=132.4，P<0.001)。对两组各成人依恋类型分布比较，无产后抑郁症状组安全型比例高于有产后抑郁症状组，而先占型、拒绝型、恐惧型比例低于有产后抑郁症状组(P均<0.001)。见表2。

表2 产后妇女的成人依恋类型情况例数，%)

2.3 成人依恋类型与产后抑郁症状的关联 成人依恋作为自变量，产后抑郁症状作为因变量，单因素Logistic回归模型结果显示，成人依恋类型与产后抑郁症状存在关联(P<0.01)。在校正年龄、学历和职业之后，先占型、拒绝型、恐惧型均增加了产后抑郁症状的患病风险(P均<0.01)。见表3。

表3 成人依恋类型与产后抑郁症状的关联

3 讨论

目前有证据显示不安全依恋增加个体抑郁症的易感性，是影响抑郁症发生发展的重要因素之一[6]。产后抑郁症作为抑郁症的一个亚型，其发病时间特殊，发病因素有其独特性，同时受地域、风俗的影响较大[7]。目前国外在成人依恋类型与产后抑郁症的相关性上已有报道[8]，但对中国产后妇女目前尚缺乏关注，故本次研究有一定的意义。

在本次调查中，产后妇女报告的各成人依恋类型发生比例分别为：安全型81.3%、先占型11.3%、拒绝型4.6%、恐惧型2.8%，与既往国外调查安全型占60%左右、不安全型占40%左右的比例结构不一致。本次调查安全型依恋的人群比例增加，可能的原因为：①调查对象是产后42 d的女性，产后得到家人更多的照顾、关心、支持，亲近、依赖的因子分数增高；②目前育龄女性大部分是中国一孩政策下出生，作为家中的独生子女，享受到更多父母的关系支持，亲近、依赖的因子分数较高；③随着经济水平及文化水平提高，物质匮乏及遭到来自家庭的身心创伤的可能性减少，导致焦虑因子分减少。

一项对土耳其产后妇女(n=75)的纵向抽样研究发现，成人依恋类型与产后6个月的产后抑郁症状具有相关性，具有不安全成人依恋类型的妇女在产后6个月内具有较大的产后抑郁症风险[9]。一项对韩国产后妇女(n=176)研究发现恐惧型成人依恋类型可以预测产妇产后2年的精神心理健康状况[10]。本研究各成人依恋类型产妇的产后抑郁症状评分依次为安全型<先占型<拒绝型<恐惧型，而且无产后抑郁症状组安全型比例高于有产后抑郁症状组，而先占型、拒绝型、恐惧型比例低于有产后抑郁症状组；提示成人依恋类型是产后抑郁症的影响因素之一。研究认为，成人依恋类型通过影响个体的社会心理因素、神经生物因素[11]等从而增加个体罹患抑郁症的易感性，不安全依恋型的产后母亲下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)和皮质醇对急性应激呈现高反应性反应，从而影响情绪、认知调节功能，增加罹患抑郁症的风险[10,12]。本研究还发现成人依恋类型与产后抑郁症状存在关联，在校正年龄、学历和职业之后，先占型、拒绝型、恐惧型均增加了产后抑郁症状的患病风险。孕产期是女性的特殊阶段，产后妇女需要面对一系列压力事件，如抚养婴儿、适应新环境、忍受产后的躯体疼痛、熬夜、经济压力、工作压力等，具有不安全成人依恋类型的产妇由于自身情绪调节功能的受损、认知功能的偏差，在应付产后的一系列压力事件过程中将遭遇到更多的困难，更易导致产后心理情绪的障碍。

产后抑郁症是产褥期妇女常见的精神心理疾病，不但给产妇带来痛苦，也给子代的身心发育带来威胁。目前，由于产后抑郁症的病因仍然未明，所以给产后抑郁症的防治带来困难，对其发生发展因素仍然需要更多的探索。本研究发现成人依恋类型是产后抑郁症状重要的危险因素，为产后抑郁症的预防提供了一个视角。对不安全依恋类型的改善，目前方法为：建立一段持续、稳定、包容性强的人际关系，如配偶、亲人、朋友关系。长期稳定的外部客体关系，可以改善患者的“内部客体关系”，从而改善患者的不安全依恋类型；可寻求长程心理咨询，通过一段长期稳固的咨访关系，可以改善患者的“内部客体关系”，以改善患者的不安全依恋模式。本研究的不足之处：本研究主要针对成人依恋类型与产后抑郁症的关系进行探讨，没有对相关混杂因素进行控制，易出现混杂偏倚，对研究的结果造成一定的影响，今后在相关的研究中，将进一步扩大样本量，完善研究流程及细节，并控制相关混杂因素，使研究更加真实有效。