李维 邹慧敏 亚白柳 山凤莲李红芳

诺卡菌（Nocardia）为一种革兰阳性需氧菌，可通过呼吸道吸入或损伤的皮肤直接接触感染[1]。诺卡菌病是一种由诺卡菌感染引起的急、慢性化脓性或肉芽肿性疾病，主要见于免疫缺陷或免疫抑制的人群[2]，其中以肺诺卡菌病最常见（约占75%），可通过血源性播散至中枢神经系统、肾脏等部位，形成多发性脓肿。相关研究显示鼻疽诺卡菌为中枢神经系统（central nervous system，CNS）感染最常见的菌株（约占50%）[3]。目前国内关于 CNS诺卡菌感染的报告比较少，现结合本院1例鼻疽诺卡菌感染致肺脓肿并多发脑脓肿患者的临床资料进行分析，以提高临床医师对该病的诊治水平。

1 资料

患者，男，52岁，因“咳嗽、咳痰1个月余”于2018年11月20日就诊于我院。行胸部CT：左肺上叶占位性病变。颅脑MR：颅内多发异常信号，转移瘤待徘。遂以“肺占位并脑转移？”收入呼吸科。入院查体：体温36.5℃，脉搏74次/min，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。神志清，精神欠佳，颅神经阴性，四肢肌张力正常，肌力 5级，双侧病理征未引出，感觉共济可。入院后完善相关检查：血常规：白细胞23.30×109/L，中性粒细胞百分比 80.30%，C反应蛋白16.00 mg/L；腰穿：脑压 160 mmH2O，脑脊液无色、清亮，白细胞 134×106/L，单核细胞比率 60%，多核细胞比率 40%，氯化物 116 mmol/L，糖 3.7 mmol/L（血氯 97 mmol/L，血糖7.7 mmol/L），蛋白定量1.88 g/L。脑脊液涂片未找到细菌、真菌、抗酸杆菌、新型隐球菌。结核杆菌抗体阴性。TBSPOT：阴性。真菌D-葡聚糖检测<10 pg/mL。曲霉菌血清学试验<0.50。卡氏肺孢子菌涂片检查：未找到肺孢子菌包囊。脑脊液培养、肺泡灌洗液培养、支气管毛刷涂片均未见异常。多次痰涂片、痰培养、血培养均未见明显异常。骨髓穿刺+培养：未见异常。肺穿刺病理：（左肺）肺泡上皮及纤维组织增生，并大量肉芽组织形成及微脓肿结构。抗酸（-）。初步诊断：肺脓肿、多发性脑脓肿。患者入院后病情逐渐加重，出现高热，体温39.0℃，伴有意识不清、小便失禁，转入重症监护室，给予美罗培南、利奈唑胺联合抗感染治疗，意识逐渐转清，发热控制。2018年12月6日复查颅脑MRI+胸部CT：右基底节及右侧脑室前角病灶基本吸收；左肺上叶空洞性占位性病变，较前略减小（图 1、3），患者因经济原因于2018年12月18日自动出院，出院后静滴头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星治疗。半月后患者因“发作性意识不清、肢体抽搐1 d”于2019年1月2日再次入院，入院查体：体温 37.7℃，脉搏 108次/min，呼吸 21次/min，血压168 mmHg/77 mmHg，昏睡状态，不语，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，四肢肌张力高，刺激可自主活动，双侧病理征未引出。颈强直，Kernig’s征阳性，余查体不合作。入院后患者表现为癫痫持续状态，高热，体温38.5℃以上，复查颅脑MR：左额叶-胼胝体区、右颞枕叶、小脑蚓部、右枕叶病变及室管膜多发脓肿，脑室扩大，病变较前进展（图2）。曲霉菌血清学试验、真菌D-葡聚糖检测、结核杆菌抗体测定大致正常；胸部CT：左肺上叶脓肿治疗后，现呈薄壁空洞样病变（图4）。入院后癫痫持续状态，给予万古霉素、美罗培南、氟康唑氯化钠注射液联合抗感染，丙戊酸钠、氯硝西泮、左乙拉西坦联合抗癫痫治疗。神经外科会诊评估：患者一般情况差，无法耐受手术。由于患者病情较重，病因不明，病原体不明，将上次留取的脑脊液外送检验。2019年1月16日脑脊液二代测序回示：检测到鼻疽诺卡菌234条，未检测到其他致病菌、真菌和寄生虫等病原体。由于患者处于脑疝状态、癫痫持续状态、持续高热，无法进一步行腰穿检查，患者于2019年1月11日自动出院，3 d后随访，患者死亡。患者死亡诊断：肺脓肿、多发脑脓肿（诺卡菌感染）。

图1 颅脑MRI（2018年12月6日） 左额叶-胼胝体区、右颞枕叶、小脑蚓部多发异常密度灶。

图2 颅脑MRI（2019年1月3日） 右侧枕叶病灶较前略增大，余病灶较前减小；……