吴念宏，杨欢欢，邓 凯，牟 一，谭庆华，张琼英

1 临床资料

例1:患儿，女，9岁。6年吞食头发病史，3天前中午饭后无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐一次，为胃内容物。腹部CT检查后提示：胃内可见头发团块；胃镜检查示：贲门黏膜肿胀充血、大量团型异物堵塞、胃内异物。气管插管全身麻醉下行内镜下异物取出术（图1）。术后第2 d出院。该病例胃毛石体积巨大，一次性取出手术操作时间长、麻醉风险大，首选采用气管插管麻醉，术中需要麻醉医生和护士紧密配合，监测生命体征、避免麻醉意外及压疮的发生。胃毛石体积巨大，堵塞贲门无法观察黏膜及胃内情况，若使用氩气刀易造成烟雾影响视野及操作，故而只能用器械夹取，术中需要内镜反复出入，易造成患者食管、贲门处黏膜的损伤，笔者采用了外套管进行保护，减少摩擦；但外套管空间局限，导致异物钳或圈套器抓取的毛发会被勒断，故而利用双钳道内镜同时使用异物钳和圈套器达到两倍抓取力道，异物钳提起毛发并转动，使毛发周边松动形态发生改变，于根部使用圈套器再收紧抓起取出体外。

图1 小儿胃毛石病例1

例2：患儿，女，7岁。无明显诱因出现腹痛，为脐上阵发性隐痛，左上腹扪及直径约5 cm至软包块，不可活动，形状规则，边界清楚。胃镜示：胃体巨大异物（毛发）存留约6 cm×4 cm，十二指肠球部及降部见毛发异物约2 cm×5 cm，异物取出后可见十二指肠纵行溃疡，予以内科治疗（图2）。术后第4 d出院。该病例患儿的胃内毛石堵住幽门且延伸到了十二指肠，形成长发公主征，但观察视野较例1好，采用了奥林巴斯260J内镜，内镜先端佩戴透明帽，先将十二指肠内的毛发以圈套器取出，再采用APC电凝切割毛石表面，使胃内的毛石表面焦化纵向体积变小，再用圈套器套取出体外。

图2 小儿胃毛石病例2

2 讨论

胃毛石属于较少见的消化道异物，多见于异食癖患者，吞食人或动物毛发而在胃内聚集[1]；部分胃内毛发会随着胃肠道蠕动延伸至十二指肠或以远形成尾巴，是胃毛石中罕见的类型即长发公主综合征（Rapunzel syndrome）［2-3］。目前对于胃毛石的治疗尚无指南和共识，近年来，国内文献虽有报道，如采用内镜结合催吐法去除较小胃毛石[4]及分次治疗长发公主综合征[5-6]，但临床上治疗胃毛石(尤其巨大胃毛石)仍多采用外科手术治疗，内镜下一次性成功去除胃毛石的报道目前似乎没有；患者多患有异食癖或心理疾病，不能排除再次形成胃毛石的可能，内镜下治疗创伤小、可反复操作，避免外科手术创伤大、易出现吻合口溃疡等并发症可能。

笔者报道2例具有代表性的小儿胃毛发石（巨大胃毛石和长发公主征）的内镜去除方法及技巧，以期为内镜下治疗胃毛石提供临床经验。两例患儿术后复查未见胃毛石，黏膜恢复情况好。鉴于此病例，笔者认为：（1）术前与患儿及其家属充分沟通病情，说明胃毛石的各种治疗措施及存在风险，结合辅助检查结果及患儿家属意愿，尝试内镜下取出，减少患儿创伤。（2）根据胃毛石的位置、大小制定治疗方案，选择合适的内镜器械，如例1中胃毛石已堵塞贲门，无法观察胃内情况下采用多器械联用的方法增加每次抓取的毛发量，就可以缩短手术时间；例2中胃毛石暴露较好，且混有食物残渣及胆汁，起到了APC烧灼时导电的作用，需要注意的是操作医生需掌握烧灼的角度及适当注水保持视野清楚，且十二指肠的头发取出时需注意尽量避免或减少毛发碎片脱落进入肠道内。（3）内镜下取胃毛石手术时间漫长，操作医生需具备熟练的内镜技术与耐心、同理心，术中需要麻醉医生和护士紧密配合，密切监测生命体征、避免麻醉意外及压疮的发生，与家属及时反馈手术情况。（4）胃毛石患者多数存在异食癖、抑郁症等精神障碍疾病史［7］，患儿的精神表现不如成年人明显，术后建议患者行心理治疗，并随访内镜检查。内镜诊疗技术的飞跃发展，更多的疾病得以在临床探索性开展，使原本需要手术的疾病通过内镜治疗达到创伤最小化。