骆月, 刘凡, 万静, 江珊

武汉大学人民医院皮肤科,湖北 武汉 430060

1 临床资料

患者女，52岁，双下肢胫前皮肤出现包块伴下肢酸痛1年。患者1年前无明显诱因双下肢胫前皮肤出现包块，约5 cm×7 cm大小，伴小腿酸痛、乏力，可行走，无心慌、发热、情绪激动或淡漠、手抖等不适。未行特殊治疗。现包块呈进行性增长。既往有Graves病病史10年，曾行碘131治疗。无家族史。

体格检查：各系统检查未见明显异常。皮肤科检查：双下肢胫前可见暗红色大小不等斑块及结节(图1A)；左侧胫前可见一5 cm×7 cm大小结节，质韧，表面皮肤菲薄紧张(图1B)；右侧胫前可见大小不等暗红色斑块，皮肤表面凹凸不平，局部可见橘皮样改变(图1C)。

实验室检查：甲功五项：FT3 3.43 pmol/L(3.6～7.5 pmol/L)，FT4 8.6 pmol/L(12～22 pmol/L)，TSH 4.402 IU/mL(0.55～4.78 IU/mL)，TPO-Ab>1 300 U/mL(0～60 U/mL)，ATSHR>40 U/L(0～1.58 U/L)。左侧胫腓骨正侧位片：左小腿中下段软组织包块。甲状腺超声：甲状腺左侧叶1.6 cm×1.2 cm稍强回声结节。

取左胫前皮损行组织病理学检查，HE染色示表皮轻度角化，真皮内胶原纤维间见大量黏蛋白沉积(图2A)，阿辛蓝染色阳性(图2B)。免疫组化结果：SMA(-)，Des(-)，Vim(+)，CD68(-)，Ki67低增殖，CD34(-)，S-100(-)。

图1 患者双下肢胫前可见暗红色大小不等斑块(1A),左侧胫前可见一5 cm×7 cm大小包块，质韧，表面皮肤菲薄紧张(1B),右侧胫前可见大小不等暗红色斑块，皮肤表面凹凸不平，局部可见橘皮样改变(1C) 图2 左胫前皮肤组织HE染色示表皮角化过度，真皮水肿，胶原纤维与弹力纤维分离，胶原嗜碱性变(2A,40×)，阿辛蓝染色阳性(2B,100×)

诊断：①胫前粘液性水肿；②甲状腺功能减退。

治疗：①皮损处理：予曲安奈德注射液1 mL皮损内多点注射并加压包扎；②纠正甲减：予优甲乐片 50 μg 1次/d口服。2月后电话回访，患者局部皮损较前明显好转。

2 讨论

胫前粘液性水肿(pretibial myxedema,PM)多发生于Graves病患者，也可发生在桥本甲状腺炎或原发性甲状腺功能减退或甲状腺术后患者，其发生及转归与甲状腺功能并无完全直接的关系。据统计，PM患者中虽约有超过90%存在甲状腺功能亢进，但亦有少数患者存在甲状腺功能减退或正常[1]。纠正甲状腺功能异常不一定会缓解PM的症状，有些患者在甲亢治疗后PM皮损反而会加重。也有文献报道，PM可在碘131放射治疗后发病或复发[2]。本例Graves患者是在给予碘131治疗后出现PM的临床表现。有报道，PM合并Graves眼病及肢端肥厚(即EMO综合征)患者吸烟的比率大大高于仅有甲状腺疾病患者吸烟的比率[1]。由此可见，吸烟不仅仅与PM的发病有关，也与其发病严重程度有关。

PM的发病机制暂不明确，一般认为与自身抗体介导的免疫反应相关，几乎所有PM患者血清中都存在TSH受体抗体[3]，而胫前、眼眶及足背部的成纤维细胞可表达TSH受体，两者结合从而发生自身免疫反应。但也有一些证据表明胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)受体可能也参与了发病过程[4]。究竟是TSH受体还是IGF-1受体在起主导作用目前尚无定论。有部分学者认为胫前、眼睑等处皮肤薄弱易受机械因素如外伤的影响，从而刺激成纤维细胞增殖分泌大量的透明质酸沉积于此[5]。

PM好发于胫前、眼眶及足背部，临床表现主要为胫前弥漫性水肿性斑块，压之无凹陷，表面皮肤紧张发亮，毛囊口扩大呈橘皮样变。根据皮损不同可将此病分为三型[6]：①局限型：局限于单个部位的结节，多为胫前；②弥漫型：弥漫性非凹陷性水肿；③象皮病型：弥漫性水肿，皮肤纤维化和疣状结节。临床上以局限型较常见，通常表现为局部的暗红色斑块，有的表现为色素沉着，部分患者皮损处常合并多汗症。大部分患者无自觉症状，部分可有瘙痒，疼痛及烧灼感并不多见。国内也有学者将其分为六型[7]：结节型、斑块型、弥漫型、肿瘤型、混合型以及象皮病型，并对216例PM患者进行回顾性分析得出结论：结节型患者在病情演变过程中TRAb水平随时间延长而出现下降，自身免疫性反应有停止的趋势，而其余5种类型患者TRAb水平虽然有波动，但自身免疫反应并无停止趋势，故仅有结节型具有自限性。PM常合并Graves眼病及骨质增厚，临床上称此三联征为EMO综合征，不过报道的相关病例极少。在本例中，该患者临床表现可与淤积性皮炎相鉴别，后者多有静脉曲张的基础病史，主要发生于单侧下肢，表现为下肢皮肤潮红肿胀、浅静脉曲张，并出现湿疹样皮损。而本例患者皮损表现为暗红色凹凸不平的斑块及结节，且无湿疹样改变，同时合并既往Graves病史，结合组织病理结果即可明确诊断。

关于PM的治疗暂无标准方案，需视患者情况而定。应鼓励患者戒烟，保持健康的生活方式。PM一般继发于自身免疫性甲状腺病，临床上纠正甲状腺功能并不会减少自身抗体，所以甲状腺功能的正常对PM是否能起到积极作用并不明确。有文献报道，碘131治疗会诱发PM。这可能与碘131刺激后TSH受体抗体立即增加有关[8]，因此不建议对有危险因素如吸烟的Graves病患者进行放射碘131治疗。本例患者也是在接受碘131治疗后出现PM的典型临床表现。虽然许多患者没有症状，或者有的病变可被衣物遮盖并不影响美观，但是仍应该在病程早期尽早使用糖皮质激素，因其可预防一些继发性病变，如纤维化和淋巴阻塞[9]。对于病变轻微的患者可采用局部外用、皮损内注射糖皮质激素，另外加压包扎可促进药物更好地吸收渗透。对于局部应用糖皮质激素效果欠佳的患者，可使用透明质酸酶治疗。透明质酸酶是一种可以降解透明质酸的天然酶，临床上通常将其作为药物扩散剂，因其能降低细胞间质之间的粘性促使药物快速扩散而加快吸收。Hoesly等[10]曾报道ILH成功治疗重度PM患者案例：皮下注射ILH 1.0 mL(150 U)，每隔6周注射1次，18～24周可取得明显疗效。一般不推荐手术治疗，因为PM治疗应避免外伤，在外界刺激下成纤维细胞会大量增生，手术疤痕处有较大的复发风险。另外还有一些其他治疗，包括奥曲肽、静脉注射免疫球蛋白、使用免疫抑制剂等，但疗效均不确切，尚需进一步的研究。