冯叶，梁愉笳，李亚萍

中南大学湘雅二医院皮肤科，湖南 长沙 410007

1 临床资料

患者女，65岁，四肢起红疹伴瘙痒2个月，于2019年5月8日就诊。患者自2019年3月起双小腿出现散在分布的红色点滴大小扁平丘疹，上覆少许皮屑，伴瘙痒，未予治疗。后皮疹逐渐发展至整个四肢，广泛分布，瘙痒明显，不伴疼痛。否认系统性疾病史。否认家族中有类似疾病史。门诊诊断：点滴型银屑病？皮肤科检查(图1A)：四肢可见广泛分布的暗红色扁平丘疹，呈点滴状，上覆少许白色鳞屑，刮屑试验阴性。皮损组织病理检查(图2A、2B)：表皮增生，角化过度，颗粒层楔形增厚，基底细胞液化变性，表皮下水疱，色素失禁，真皮浅层见大量淋巴组织细胞呈苔藓样浸润。再次追问病史，患者诉于2018年11月因口腔颊粘膜起白斑在我院口腔科诊断为“口腔扁平苔藓”，予以羟氯喹100 mg每天2次、白芍总苷0.6 g每天3次、复方甘草酸苷片50 mg每天3次口服，5%碳酸氢钠液含漱，两个月后口腔白斑消退，患者自行停药，停药1个月后出现四肢红疹。

根据病史、临床表现和病理组织检查结果，本病例最终诊断：点滴型扁平苔藓。予以羟氯喹200 mg每天1次、复方甘草酸苷片50 mg每天3次和沙利度胺50 mg每晚1次口服，丘疹处外用糠酸莫米松乳膏，1个月后，瘙痒缓解，丘疹大部分消退，遗留色素沉着(图1B)。后随访3个月，患者无复发。

图1 点滴型扁平苔藓患者治疗前后 1A：治疗前双下肢散在分布暗红色扁平丘疹，呈点滴状，部分丘疹上覆黑褐色痂，可见领圈样脱屑；1B：治疗1个月后，丘疹较治疗前明显减少，可见色素沉着

2 讨论

扁平苔藓是一种常见的病因不明的亚急性或慢性炎症性皮肤病，其发病机制尚不清楚，可能与免疫、遗传、病毒感染[2]、精神神经因素或某些药物有关。多见于中年人，可发生在皮肤、毛囊、粘膜或指(趾)甲，最常累及皮肤，其次为口腔粘膜，可与皮肤同时或先后发病[2]，约25%的口腔扁平苔藓患者伴有皮肤损害，而约50%的皮肤扁平苔藓患者可伴有口腔粘膜损害。皮损通常为紫红色或紫蓝色多角形瘙痒性扁平丘疹，境界清楚，有蜡样光泽，Wickham纹阳性，典型病理变化为表皮角化过度，颗粒层楔形增厚，棘层不规则增生肥厚，表皮突呈锯齿形，广泛基底细胞液化变性，偶有表皮下裂隙形成，在表皮或真皮乳头层有角化不良细胞，真皮乳头层致密的淋巴细胞呈带状浸润，真皮乳头层可见红染的胶样小体及噬黑素细胞。

图2 皮损组织病理检查：角化过度，颗粒层楔形增厚，表皮下水疱，真皮浅层见大量淋巴组织细胞呈苔藓样浸润(HE，2A:100×;2B:400×)

扁平苔藓在临床上可分为多种亚型，如线状扁平苔藓、环状扁平苔藓、肥厚型扁平苔藓、萎缩型扁平苔藓、毛囊型扁平苔藓、大疱型扁平苔藓、Graham-Little syndrome、类天疱疮样扁平苔藓、色素型扁平苔藓、光线性扁平苔藓、掌跖扁平苔藓、扁平苔藓-红斑狼疮重叠综合征、外阴-阴道-牙龈综合征、孤立性扁平苔藓、点滴状扁平苔藓、红斑性扁平苔藓、网状红斑性扁平苔藓等。点滴状扁平苔藓为广泛散在分布的不相融合的扁平丘疹，损害直径为0.1～1 cm，与早期点滴状银屑病的损害有些相似。本病起病较急，消退较快，不易转为慢性疾病。此外，还有药物所致的扁平苔藓，也称作药物性扁平苔藓。最常导致苔藓样反应的药物有血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、抗疟药[3]、TNF-α拮抗剂等[4]，但有研究表明部分苔藓样药物反应的药物激发试验并没有引起皮损的复发[5]。

本例患者既往在“口腔扁平苔藓”发生前无用药史，且四肢皮损在停用治疗“口腔扁平苔藓”的药物1个月后发生，结合患者此前病史，可排除药物性扁平苔藓。本例患者皮损与点滴型银屑病相似，为广泛散在分布的不相融合的绿豆大小扁平丘疹，表面薄层鳞屑，但刮屑实验阴性，且皮损组织病理检查未见银屑病特征病理改变，为典型扁平苔藓的病理组织表现，结合患者病史及皮损病理，考虑扁平苔藓。从皮损形态上看，为点滴状扁平苔藓，从病理上看，由于严重的基底细胞液化变性，出现了表皮下疱，为大疱性扁平苔藓的病理改变，但在临床上却未出现水疱或大疱，因此最终诊断为点滴状扁平苔藓。在本病的诊断过程中，详细询问病史和进行皮损组织病理检查是诊断的关键。

本病的治疗可分为：①一般治疗：去除可疑诱发扁平苔藓的药物或其他因素。②外用药：可外用糖皮质激素和维A酸类药物。③系统治疗：可口服糖皮质激素、维A酸类药物、氨苯砜和羟氯喹。④物理治疗：光疗、激光治疗、外科手术等。本例患者给予羟氯喹、复方甘草酸苷和沙利度胺口服，外用糖皮质激素乳膏，取得满意的疗效，治疗1个月后，丘疹大部分消退，遗留色素沉着，后随访3个月无复发。