张蕾 杨波 孔凡斌

患者，男，15岁，因“发热、头痛、嗜睡2天”于2019年1月3日入院。2天前患者受凉后出现发热，体温波动在38.5～41.0 ℃之间，伴嗜睡、全头持续性胀痛、恶心、喷射样呕吐。既往史：右眼外伤史5年。无其他特殊病史。入院体格检查：T 39.8 ℃，P 94次/分，R 20次/分，Bp 135/67 mmHg；嗜睡，体格检查不合作，右侧瞳孔不规则，对光反射迟钝；左侧瞳孔直径约3 mm，对光反射灵敏。双眼球结膜轻度充血、水肿；颈部抵抗，颏胸距4横指；心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛。专科检查：四肢肌力检查不合作，可见自主活动，四肢肌张力正常，双侧腱反射(++)，双侧巴宾斯基征(-)，左侧克尼格征(+)，布鲁津斯基征(+)。初步诊断：(1)颅内感染病毒性脑膜脑炎？(2)右眼损伤术后。入院后进一步完善头颅MRI平扫+磁共振血管造影(MRA)+磁共振静脉血管成像(MRV)检查，结果均未见异常。血常规结果：WBC计数7.29×109/L(4.00～10.00×109/L，括号内为正常值参考范围，以下相同)，Hb 156 g/L(120～160g/L)，PLT计数47×109/L(100～300×109/L)。AST 182 U/L(0～40 U/L)。肌酐66 μmol/L(40～106 μmol/L)，尿素氮3.6 mmol/L(1.7～8.3 U/L)。D-二聚体46.79 μg/ml(0～1.50 μg/ml)。降钙素原4.32 ng/ml(0～0.25 ng/ml)。C反应蛋白16.5 mg/L(0～10.0 mg/L)。尿常规结果：隐血(+++)、尿蛋白(+)。布尼亚病毒、布氏杆菌、肺炎支原体、艾滋病抗原抗体、梅毒抗体、丙肝抗原、丙肝抗体、乙肝表面抗原、肥达试验、麻疹病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒、乙型脑炎病毒、新型布尼亚病毒检查结果均未见异常。患者入院第2天开始腹泻，为水样便，体温下降至37.2 ℃，Bp 112/60 mmHg。体格检查：腹软，肝区、双肾区叩痛、左下腹压痛，无反跳痛。大便隐血试验结果：弱阳性。大便培养结果：找到酵母样孢子。淀粉酶检查结果无异常。复查PLT计数34×109/L，D-二聚体83.12 μg/ml。胃肠超声检查结果：肠系膜淋巴结肿大。胸腹部CT平扫检查结果：双肺下叶背侧胸膜下炎症性改变，双侧胸腔及腹腔积液，脾大(图1)。……