王立涛，刘远辉，戴奕宁，何鹏程，谭宁

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）约占全球 急性冠状动脉（冠脉）综合征的三分之一，每年导致大量不良结局和巨大经济损失[1]。感染是STEMI患者的严重并发症，可显著增加住院时间和死亡率[2]。但国内外对行经皮冠脉介入治疗（PCI）的STEMI患者感染情况的研究较少。因此，及早发现高风险感染患者并及时干预具有重要意义。年龄、肌酐和射血分数（ACEF）评分是一种简单的风险评估工具，最早用于评估择期心脏手术的死亡风险[3]，并被证明可用于患者PCI后的风险评估[4]。此外，该评分的变量与感染具有一定相关性[5,6]。本研究对其行PCI的STEMI患者的感染预测价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 连续性纳入2010年1月至2016年6月于广东省人民医院行PCI的STEMI患者2085例，其中男性1689例，女性396例，平均年龄（62.3±9.53）岁。STEMI诊断标准：典型的心绞痛，并包括以下至少一项：心电图2个连续胸前导联中ST段抬高≥2 mm或伴ST段抬高≥1 mm的任何新的左束支传导阻滞证据，心脏损伤标志物连续性变化，经冠状动脉（冠脉）造影证实为冠脉闭塞的暂时性心源性休克或恶性室性心律失常[7]。排除标准：①患有肿瘤或慢性炎症性疾病；②移植受体；③院内行血液透析治疗。在广东省人民医院病历系统中收集纳入患者的临床资料，包括基本信息、生命体征、既往病史、实验室检查、用药情况、冠脉造影结果。计算患者的ACEF评分。ACEF=年龄/左室射血分数+1（如肌酐＞2 mg/dl）[3]。根据ACEF评分将患者分为低危组（ACEF评分＜1.04），中危组（1.04≤ACEF评分＜1.40）和高危组（ACEF评分≥1.40）。本研究方案获得本院伦理与研究委员会的批准，患者及家属均知情同意。

1.2 治疗方法 所有纳入患者在初始护理中使用的药物及PCI适应症由医院医疗团队确定，并按照医院规程和欧洲心脏病学会指南进行治疗[7]。PCI由本院24 h介入治疗小组遵循标准临床指南进行。所有患者在PCI前接受阿司匹林（300 mg）和氯吡格雷（300或600 mg）治疗。在药物洗脱支架植入后至少进行12个月的双重抗血小板治疗（阿司匹林100 mg/d；氯吡格雷 75 mg/d）。抗凝剂、β受体阻滞剂、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂或血管紧张素抑制剂等药物根据临床指南使用。

1.3 观察指标 本研究主要终点是院内感染。根据与感染相关的体征与症状的出现进行诊断，并经实验室检查进行验证。根据住院期间的临床记录，感染被分为肺部感染，泌尿系感染和其他感染（包括败血症、原发性菌血症和未确定原发部位的感染）。次要终点是院内主要不良心血管事件（MACE），其定义为住院期间全因死亡、中风或出血的联合终点。所有纳入患者均由经训练的护士进行电话或门诊随访。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。多因素Logistic回归用以确定感染发生的独立危险因素。ROC曲线下面积用以比较危险因素对临床终点的预测精确度。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线临床资料 共2085例行PCI的STEMI患者纳入本研究，并根据ACEF评分分为低危组（ACEF评分＜1.04，n=695），中危组（ACEF评分1.04≤者其年龄更大、心功能更差（Killip分级≥Ⅱ的比例更高），总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血红蛋白、估算肾小球滤过率 （eGFR）、吸烟史和合并高脂血症的比例更低，肌酐、糖化血红蛋白、合并高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、既往心肌梗死和既往卒中史的比例更高（P＜0.05）。此外，ACEF评分较高组，氯吡格雷、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子通道拮抗剂等药物使用比例更高，冠脉病变更复杂（多支病变比例更高），植入支架数量更多，桡动脉入路比例更低（P＜0.05）。但各组在阿司匹林使用比例和造影剂用量上无明显差异（P＞0.05）。

2.2 院内临床结果 本研究中，三组的院内感染和MACE发生率分别为20.1%和20.0%，并随着ACEF评分的增加逐渐升高[感染：66例（9.5%），79例（11.4%），274例（39.3%）]，P＜0.05；[MACE：68例（9.8%），107例（15.5%），242例（34.7%），P＜0.05）]。Logistic回归分析提示，ACEF评分与感染增加显著相关（OR=4.23，95%CI：3.49~5.13，P＜0.001）；此外，性别、吸烟史、慢性阻塞性肺病、糖尿病、卒中、高血压病、Killip分级、血清白蛋白、白细胞、股动脉入路等均与感染发生显著相关（P＜0.001）。在调整潜在危险因素后，多因素分析显示ACEF评分仍是STEMI患者感染发生的重要危险因素（OR=2.50，95%CI：1.94~3.23，P＜0.001），见表2。同时卒中、Killip分级、血清白蛋白、白细胞和股动脉入路也是感染发生的危险因素（P＜0.001）。在MACE中ACEF评分也表现出相似结果（单因素：OR=3.66，95%CI：2.91~4.60，P＜0.001；多因素：OR=2.90，95%CI：2.40~3.50，P＜0.001），见表3；同时，在多因素分析中，卒中（P=0.007）与股动脉入路（P＜0.001）也是MACE发生的危险因素。

2.3 ROC曲线分析 ROC曲线分析显示，ACEF评分对STEMI患者的感染有良好的预测能力（AUC=0.744，95%CI：0.716~0.772）（图1A）。此外，在对MACE的预测中，ACEF评分也显示出较好的预测价值（AUC=0.703，95%CI：0.675~0.732）（图1B）。在对不同感染亚组的分析中，ROC曲线结果显示，ACEF评分在各个亚组中均有较好的预测能力（肺部感染：AUC=0.714，95%CI：0.647~0.780；泌尿系感染：AUC=0.723，95%CI：0.631~0.814）（图2）。

表1 三组患者临床基线资料比较

表2 感染相关危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

在STEMI患者中，感染的早期风险分层具有重要意义，可以指导经验性的抗生素治疗，并降低危重症的发生及其后续治疗与护理，但目前对该类患者的感染风险分层报道较少。本研究验证了ACEF评分对行PCI的STEMI患者感染情况的预测价值。值得注意的是，在本研究中医院内感染的发生率为20.1%，高于此前的类似研究[8,9]。Piccaro等[8]在未经选择的患者队列中发现严重感染的发生率为3.9%。根据研究的基线特征，本研究患者年龄更大、心功能更差，可能导致感染的发生。同时，本研究感染定义与Piccaro的研究不同，对感染的检测更敏感。此外，有研究报道，感染是重症监护室（ICU）患者的常见并发症，感染风险会随ICU监护时间的增加而增加[10]。因此，本研究中较高的感染率可能是由于ICU监护时间延长所致（4 d vs. 1 d）[9]。

表3 MACE相关危险因素的Logistic回归分析

图1 ROC曲线分析ACEF评分对院内事件的预测能力

图2 ROC曲线分析ACEF评分对感染亚组的预测能力

此前的研究提出了多种预测心血管疾病感染的标准，但多数局限在心脏外科手术中[11-14]。胸外科医师协会（STS）建立的风险评分系统包括10个变量，可作为床边工具用于预测重大术后感染的风险[11]。此外，Kansy等[12]进行的外部验证研究证实了STS在单一机构中对先天性心脏病术后主要感染（败血症、纵隔炎或心肌炎）风险的预测价值。Sarmiento等[13]报道免疫学评分可用于鉴别具有发生严重感染风险的心脏移植受者。Palings等[14]还证实在接受心胸外科手术的患者中，术前金黄色葡萄球菌的定植状态、体质指数（BMI）、糖尿病和手术方式类型可适当预测手术部位金黄色葡萄球菌感染和/或菌血症风险。但截至目前尚缺乏关于行PCI的STEMI患者感染预测评分的报道。本研究中证实ACEF评分（仅包含3个变量）能够独立预测此类患者的感染风险。因此，该评分在临床实践中可作为评估STEMI患者感染和MACE风险的简单工具。

ACEF评分中包含的所有变量（年龄、肌酐和射血分数）都可能与感染相关。首先，人类的免疫系统功能会随着年龄的增长不断下降，这种现象也成为免疫衰老[15]。免疫系统的复杂变化包括未成熟细胞的逐渐丢失、记忆细胞数量的增加以及T细胞和B细胞多样性的降低[15-17]。这些变化会导致对感染性疾病的防御作用减弱，并降低老年人的疫苗应答。第二，据报道肾功能降低与血清炎症细胞因子水平升高、营养不良以及氧化应激增加有关[18,19]。肾脏清除率降低显著促进循环细胞因子水平的升高[16]，而尿毒症环境会产生高度促炎的羰基应激和氧化应激[20]。因此，我们猜想在行PCI的STEMI患者中，肾功能不全可加重促炎细胞因子的蓄积并诱发感染。此外，大量研究证实心力衰竭（HF）与感染之间存在复杂的相互关系[21-23]。左室射血分数（LVEF）下降引起的肺压升高能够导致肺水肿和肺炎相关的病原体积聚，例如肺炎链球菌，继而造成持续的有害影响病导致呼吸道感染[24,25]。以上机制可部分解释ACEF评分对行PCI的STEMI患者感染风险的预测价值。

本研究的局限性在于：①作为一个单中心研究，本研究结果可能无法代表所有行PCI的STEMI患者。因此，需要多中心研究的进一步验证。②尽管在多元模型中使用了一系列的调整变量，但无法排除其他未包含的混在因素的影响。③本研究中，患者血培养的数据未能完整获取，在下一步研究中应进行评估。④住院期间患者的LVEF和血肌酐值存在变化，本研究只计算了患者入院后第一次检测的ACEF评分，而未计算其动态评分。⑤由于随访难度较大，本研究未收集随访期间的患者感染情况，因此ACEF评分对长期感染风险的预测价值仍不清楚。

综上所述，ACEF评分是行PCI的STEMI患者简单有效的感染预测工具。我们的研究验证了该预测模型可便捷地用于临床实践中。对经ACEF评分鉴别出的感染高危患者及时进行临床干预以减少其并发症的发生。