张素馨，刘文虎

（首都医科大学附属北京友谊医院肾内科，北京100050）

间歇性肾脏替代治疗（intermittent renal replacement therapy，IRRT)是一项高风险操作[1]，对于危重患者具有重要的救治作用，目前已广泛用于急危重症患者的抢救治疗[2]。IRRT治疗的顺利完成是确保其临床效果的先决条件[3]。由于床旁IRRT通常应用于危重患者，且机器操作复杂，床旁IRRT的规范化与标准化都相对不足，普遍存在质量控制较弱、治疗质量未达到标准和不良事件发生率高等问题[4]。

接受床旁IRRT的患者多为危重患者，病情瞬息万变，可能在即将开始IRRT治疗时与临床医生评估患者的这段时间内其病情已发生变化。护士是IRRT治疗不可或缺的医务人员。本研究致力于在进行床旁IRRT操作的时刻，对患者实施治疗前最后的评估，做好最后一道把关工作。本研究经查阅文献，并结合临床工作的实际情况，制定《规范化开展床旁IRRT治疗前评估单》和《床旁IRRT不良事件调查表》，研究操作者在操作前对患者的情况按照评估单的内容进行全面的评估，是否可以减少床旁IRRT不良事件的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选2019年6-8月收入首都医科大学附属北京友谊医院急诊行床旁IRRT治疗的患者。入组标准：（1）年龄18～80岁。（2）行IRRT的次数2次及以上的患者。排除标准：（1）存在痴呆或其他精神认知障碍者。三个月共入组患者69例，其中男性39例，女性30例，年龄24～79岁，平均年龄(62.78±12.19)岁；平均行床旁IRRT 4.41次。

1.2 方法

1.2.1 研究设计 通过查阅文献[2,5-6]及咨询临床血液净化专家的基础上，制定《规范化开展床旁IRRT治疗前评估单》和《床旁IRRT不良事件调查表》。由一般资料、基本情况、相关化验和药物三个部分组成。一般资料主要包括：患者的姓名、科室、诊断、原发病、治疗模式、抗凝方式、是否为首次治疗。第二、三部分主要是基本情况和化验以及使用药物的情况，共20个条目。采取单项选择的方式，每个条目1分，包括：“是”、“否”、“不确定”，总分60分。得分越高表明对床旁IRRT操作影响因素越正向，得分指数=（实际得分/最高得分)×100%。通过预实验调查10名患者，测得第二部分Cronbach’sα系数为0.924，经5位血液净化专家评定问卷中每个条目的内容效度CVI为0.88～0.99，第二部分的平均CVI为0.96，显示该问卷具有良好的信度、效度。本研究通过了首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会的伦理审核（批件号：2019-P2-086-01）。对于符合入组条件的患者进行相关信息的登记。选择其中两次进行观察，每位患者均一次按照常规方法进行评估（常规组），另一次按照《规范化开展床旁IRRT治疗前评估单》进行评估（评估组），并根据评估的结果给予积极的干预措施，在治疗结束后均进行相关不良事件的统计，并将两次统计的结果按照自身前后对照进行配对对比分析。

1.2.2 研究人群 本研究主要针对行床旁IRRT的患者展开。

1.2.3 干预措施

在操作前进行有针对性的全面评估，根据评估的情况，由操作者采取相应的干预措施，积极给予应对，及时调整治疗方案，同时根据评估的内容做出有针对性的观察，最大限度地保证治疗的顺利进行，保证治疗效果。行床旁IRRT的患者病情变化非常快，进行化验评估时化验结果应是最新的，要与之前的数值进行对比，了解化验的进展情况，有助于对患者病情发展的掌握。

1.2.3.1 一般状况、生命体征 治疗前评估患者的一般状况和生命体征是保证治疗能够顺利开始的基础。抑郁是IRRT患者常见的心理疾病[7]，对心理状态、意识、躁动情况、能否配合治疗、约束等进行评估，保证治疗过程中的安全，根据生命体征调整治疗方案和参数。

1.2.3.2 原发病和病因 治疗前了解患者的原发病和此次行床旁IRRT的病因对开展此次治疗有重要的意义。根据评估的情况及时调整治疗模式、抗凝方式、抗凝剂用量、除水量、除水速度。

1.2.3.3 血管通路 治疗前评估患者的血管通路情况，包括血管通路的种类、通畅情况、有无出血、渗血、分泌物等。根据通路情况调整血流量、抗凝剂种类和用量、置换液量等。

1.2.3.4 凝血相关化验 治疗过程中常因为部分管路和/或透析器凝血，导致静脉压力升高、滤器压力升高而报警，致使治疗无法继续，或是需要重新更换管路和滤器。评估患者血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间(APTT)、试管法凝血时间（CT）、活化凝血时间（ACT）、血小板(PLT)、血色素（Hgb）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC），包括近日的饮食、用药，根据评估结果调整温度、除水量、除水速度、抗凝剂的种类、用量，在给抗凝药物时还要注意首次给抗凝剂的时间和途径，达到肝素化才能保证抗凝的有效性。

1.2.3.5 感染相关化验 评估患者感染情况，包括体温、白细胞、中性粒细胞百分比、是否伴有寒战并结合临床，了解感染的原因、是否与导管相关，治疗过程中可以有效鉴别是否为透析首次使用综合征，并给予相应的处理。

1.2.3.6 心梗相关指标 临床上最简单有效的评价指标是肌钙蛋白T(TnT)。对心梗指标进行评价，能及时调整治疗方案，特别是除水量和除水速度。患者心梗发生的时间、行支架或搭桥手术的时间，化验数值与心梗的发生时间相关，特别注意化验峰值和化验数值反跳的问题。根据评估结果及时调整相应的治疗模式及各项除水参数。

1.2.3.7 药物相关的评估 对使用药物进行评估。降压药、升压药、凝血药物、胃肠外营养、脂肪乳等都会对治疗造成影响。评估后调整治疗开始的时间和相关的治疗参数、模式,相关药物的用量和时间。

1.2.3.8 出血和输血 评估患者在治疗前两天有无新发出血、输血、输血内容和剂量。根据情况请示医生是否需要调整抗凝方式和抗凝剂的用量，包括封管肝素的使用情况。

1.3 评价指标 通过对治疗过程中不良事件发生情况的统计，了解实施完善的操作前评估与未实施者进行对比。包括：管路透析器凝血情况；治疗中低血压的情况；治疗中体温降低；治疗中寒战；治疗中发热；出血；死亡；其他情况导致的非计划性下机；其他不适。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行分析。计数资料采用频数、率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

评估组通过采用规范化的床旁IRRT操作评估单进行评估后，管路透析器凝血、治疗中低血压、治疗中寒战、治疗中发热、非计划性下机等不良事件的发生率较常规组降低，差异无统计学意义（P＞0.05），但发生例数较常规组有明显减少，具有临床意义。见表1。

表1行床旁IRRT治疗前评估与未评估不良事件对比/例（%）

3 讨论

床旁IRRT的医疗质量是公认的重要问题。从1980年起，各国先后建立了血液透析的规范化诊疗和质量管理体系，但迄今仍未建立床旁IRRT质量控制的完整体系。ADQI和KDIGO均发布了关于AKI和IRRT的循证医学指南或共识。这些指南为改善IRRT的质量提供了依据，也极大地促进了床旁IRRT的质量进步[8-10]。临床治疗对床旁IRRT的时效性要求与日俱增，其治疗效果已成为众多医务人员的研究热点[11-12]。

检索近几年相关文献，文献中大多从治疗过程中的视角出发，采取各种干预手段，提高了治疗的效果和满意度。如苏晛等[13]的研究中，把精益化管理的方法应用于肾脏替代治疗的流程中，结果显示管路凝血、出血、低血压、低体温、导管感染都优于对照组；张妍等[14]将干预应用于肾脏替代治疗过程中，通过对118例患者的观察，发现通过治疗过程中的血管通路的管理、容量管理、生命体征、病情观察、正确的机器操作、正确的采集血标本等方法，提高了生存率及患者肾功能恢复率。研究没有扩展到操作者治疗开始前的充分评估。操作者在整个操作过程中起了至关重要的作用。本研究通过在操作前的全面评估分析是否可以最大限度地保证患者的安全，提高床旁IRRT的质量。

本研究中，操作前评估包括：一般状况和生命体征、原发病和病因、血管通路、凝血相关化验、感染相关化验、心梗相关指标、药物相关的评估、出血和输血，并采用评估单的形式进行记录。通过对患者治疗中不良事件发生情况进行调查，统计不良事件的发生例数并进行分析，了解充分全面的操作前评估是否能够降低不良事件的发生率。结果显示，评估组在评估后发生管路透析器凝血、治疗中低血压、治疗中寒颤、治疗中发热、非计划性下机、其他不适不良事件的发生率较常规组降低。分析原因，评估组通过充分评估，发现了易导致管路透析器凝血的相关原因，调整相关的因素：温度、治疗开始时间与用药的间隔、根据凝血时间及时调整抗凝剂的种类和用量使凝血发生率降低；评估组通过充分评估，采取及时与医生沟通调整降压药的使用时间和用量、调整除水量、除水速度、治疗模式、除水模式等干预措施，使治疗中低血压发生率降低；评估组通过评估后对患者的体位进行调整，给予约束、及时与医生沟通调整相关的治疗数据，未出现非计划性下机事件。从数据分析来看，评估组与常规组不良事件发生率未见统计学差异，但发生例数较常规组有明显减少，具有临床意义。考虑数据分析结果与样本量少有关，为今后的进一步研究打下了基础。

通过在操作前对患者进行全面的评估可以为床旁IRRT顺利进行做好基础保障工作，降低不良事件的发生率，提高治疗效果，保证患者安全，同时可以提高医护人员床旁IRRT的操作质量，更有效地保证患者的治疗效果。