孙俊华

(平顶山市第一人民医院,河南 平顶山 467000)

乳腺癌已成为女性常见恶性肿瘤，随着治疗技术的进步，患者生存期也随之延长，研究者开始关注乳腺癌患者术后生存质量。淋巴水肿作为影响生存质量的主要因素也逐步受到关注和重视。肌肉是上肢淋巴液的主要来源和引流通路，肌肉淋巴引流受损是导致乳腺癌术后淋巴水肿发生的重要原因，故术后开展合理的运动训练至关重要[1]。临床认为过强的运动会增加淋巴负荷，故多采取以握拳、爬墙、上臂外展过肩等常规无阻力训练改善上肢功能。但实践发现，过多限制身体活动可引起肌肉老化、纤维增生、肌肉纤维舒张及收缩功能降低，缺乏对淋巴管壁产生“吸吮”的作用，导致大量体液积聚，不利于改善淋巴水肿程度[2]。渐进式阻力训练是在阻力训练过程中，根据患者具体情况不断调整训练强度、次数和训练内容等方法，以预防乳腺癌术后淋巴水肿发生。本研究对此展开探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2019年6月～2020年1月平顶山市第一人民医院收治的118例乳腺癌术后淋巴水肿患者为研究对象，随机分为两组各59例。对照组平均年龄(35.94±5.26)岁；平均病程(2.21±0.28)年；患侧：左侧30例，右侧29例；肿瘤分期：I期12例，Ⅱ期39例，Ⅲ期8例；病理类型：浸润性导管癌30例、浸润性小叶癌20例、其他9例。观察组平均年龄(36.79±5.31)岁；平均病程(2.25±0.29)年；患侧：左侧32例，右侧27例；肿瘤分期：I期11例，Ⅱ期38例，Ⅲ期10例；病理类型：浸润性导管癌28例、浸润性小叶癌23例、其他8例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。此研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

对照组予以常规无阻力训练。观察组给予渐进式阻力训练。第一阶段：术后第2天根据患者手臂围度选择穿戴合适的压力袖带，由手掌位置向肩膀关节处进行包扎，并固定在背部。术后3～6个月内，每天佩戴2次，每次佩戴2 h；期间根据患者具体情况调整松紧度，同时进行握拳、爬墙等训练。第二阶段：术后第3周指导患者开始弹力带抗阻训练。a)热身动作：向前肩部绕环：身体保持直立，呼吸放松，双脚与肩同宽，大拇指点在肩部上，肩膀向前做画圆动作。 手臂环绕：双手平行向前平举，手腕关节相靠，由上至下转动手腕，保持轻松感和舒展。b) 侧平举：身体直立，双手握住弹力带，将弹力带踩在脚下，然后肩部发力，配合呼吸，重复进行手臂上举至水平动作；c) 弯举：身体直立，同样双手握住弹力带，将弹力带踩在脚下，拳心向前，配合呼吸，重复进行双手屈臂上拉到腰部位置动作；c) 拉伸左、右侧肱三头肌：身体直立，左臂上举至耳边，右臂在左侧肘关节上，向右后方拉然后缓缓放下，另一侧同样按照上述方法拉伸。左、右小臂前侧拉伸：指导患者侧对墙壁站立，双脚保持自然分开状态，左手手臂外旋，指尖和手肘朝下，头与身体向右扭转。上述训练连续进行5个月。第三阶段：术后第6个月开始哑铃训练。选取2 kg哑铃，训练方法：a)站立弯举：双脚并拢，双手握住哑铃垂于体侧，大臂贴紧身体，肘关节弯曲手臂抬起哑铃至胸部位置，停留2 s左右，然后缓慢放下。 b) 站立侧平举：站立，举起哑铃肘关节与双肩同高，以肩部为轴心，做圆弧运动，然后缓慢放下。 c) 仰卧平举：平躺、屈膝、双腿与肩同宽，肩胛骨后缩，双手对握哑铃并置于胸部正上方，双臂垂直于地面，肘关节微屈，打开双臂，稍微停顿后慢慢下放。d) 仰卧上举：平躺，肩胛骨后缩，腹部收紧，双手握紧哑铃，大臂和身体保持70°左右夹角，小臂垂直地面，发力时大臂靠紧身体，达顶端稍微停顿后慢慢下放。两组均训练12个月。

1.3 观察指标和评价标准

淋巴水肿程度[3]：选择软尺采用周径测量法测量淋巴水肿程度，由手腕至手肘横纹上下各10 cm，并与健侧对比，轻度水肿：两侧周径差小于3 cm；中度水肿：围度差3～5 cm；重度水肿：围度差大于5 cm。肩关节活动度：训练前后采用量角器测定患侧肩关节前屈、后伸、内收和外展活动度情况。上肢功能：训练前后采用上肢功能障碍测定量表(DASH)[2](总分55分，分高肢体功能障碍越严重)评价上肢功能情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组淋巴水肿程度比较 (见表1)

2.2 两组肩关节活动度对比(见表2)

表1 两组淋巴水肿程度比较 例

表2 两组肩关节活动度对比 度

2.3 两组上肢功能对比

训练前，观察组DASH评分(40.32±3.24)分和对照组(39.43±3.15)分对比差异无统计学意义(t=1.51，P>0.05)；训练后，两组DASH评分均降低，观察组DASH评分(23.05±4.87)分较对照组(31.28±3.05)分低(t=11.00，P<0.05)。

3 讨论

相关研究显示，肌肉间的淋巴管较皮下组织多，且肌肉间淋巴液回流比率较高，肌肉在收缩挤压过程中可形成“肌泵运动”效应，以促使淋巴液回流，因此，“肌泵运动”为原理的训练方式逐渐受到重视[2,3]。 渐进式阻力训练是基于“肌泵运动”为原理而实施，始终遵循循序渐进的运动训练方式。在训练初期，利用压力袖套提高组织间质压，从手臂远端-近端形成压力梯度，利于淋巴液和血液向心性引流，抑制淋巴液渗出，减轻了外周肢体肿胀程度；中期借助弹力阻力带进行训练，能利用弹力带拉伸后所带来的回弹力量感知目标肌群肌力，以更好地协调肌力、神经肌肉，避免过度用力而导致肌肉拉伤、皮下积血等形成；后期训练主要以哑铃对抗重力训练，能进一步增强肌肉力量，促进淋巴回流，进而改善淋巴水肿程度，提高上肢功能。渐进的阻力训练过程中，肌肉持续收缩增加了葡萄糖摄取量，改善了体内胰岛素对葡萄糖的转运功能，从而增加肌耐力、肌力及协调性，改善了胸廓活动度；同时强化胸式呼吸能力，加强胸腔内负压，在淋巴回流障碍区域与正常淋巴结组织建立广泛侧支循环，提高上肢淋巴流量，改善了上肢淋巴水肿。

本研究中，观察组训练后肩关节内收、内收、前屈及后伸活动度较对照组大，差异有统计学意义(P<0.05)，提示渐进式阻力训练能改善乳腺癌术后患者肩关节活动度。渐进式阻力训练分别针对不同部位进行训练，且主要涉及胸大肌、三角肌、背阔肌、斜方肌等肌群，能根据患者自身感受制定合适的训练强度、训练频率，逐步增强肌肉力量，促使毛细血管网生成，改善肌肉血流循环，减少肌肉萎缩粘连、僵硬等症状，进而提高肩关节活动度，改善上肢功能。