吴瑞芳，王 燕，陈 亮

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 口腔颌面外科，安徽 芜湖 241001)

张口受限是以张口时颞颌关节发紧、疼痛、张口度逐渐缩小、牙关紧闭、进食困难，导致患者出现恶病质为主要临床表现的口腔外科常见的并发症[1]。间隙感染、颌面部骨折、口腔恶性肿瘤等疾病都会引起患者张口困难，严重影响患者的进食、语言以及社会功能，降低患者的生活质量。张口受限患者需进行口腔开口度练习，使口腔开口度能够恢复至满足正常生活需求。目前，各种张口运动设备已被用于治疗各种原因导致的张口受限，如国外应用专业但价格昂贵的医疗器械Jaw Dynasplint和Therabite等[2-3]。而我国大多使用价廉易得的小工具协助功能锻炼，如压舌板、金属开口器、软木塞等，舒适度较差，治疗效果难以达到预期，因此设计一种新型、简便、易于控制的开口训练器尤为重要。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究选取2019年11月～2020年6月在弋矶山医院口腔颌面外科就诊的张口受限患者100例，男性67例，女性33例。纳入标准：①因口腔外科疾病引起张口困难；②意识清楚，能够完成每日训练；③自愿参加本研究。排除标准：①病情恶化者；②合并严重基础疾病者；③不能坚持训练者。使用随机数字表，根据张口困难症状发生时间先后进行分组，对照组50例，使用软木塞进行口腔扩张训练，联合口腔操；观察组50例，使用充气式开口训练器进行口腔扩张训练，联合口腔操。

1.2 充气式开口器结构 上下支撑架，呈U形，外层包裹硅胶牙垫；中间是气囊(充气式抵推单元)；外部连接充气阀(向充气式抵推单元中充气)。

1.3 工作原理 根据牙列的自然形状设计，更加符合人体口腔关节、肌肉运动学原理；使用时将气囊置于患者门齿间，充气，利用气压差调节气囊的开合，控制开合高度和强度进行被动张口训练，根据术后不同时期组织恢复特点制定不同功能训练计划，循序渐进。可根据患者耐受力逐渐加大训练强度，以保证颌骨功能最大程度上的恢复。

1.4 训练方法 ①口腔扩张训练：对照组使用软木塞扩张口腔，将软木塞放置于上下切牙间，每日至少训练3次，每次时间不少于10 min；观察组使用充气式开口器扩张口腔，将其放置于病人口中，由患者自行控制充气程度和保持时间，可反复充气与放气，每日至少训练3次，每次时间不少于10 min。②口腔操：两组患者均做口腔操，每日口腔操在口腔扩张训练后，一般时间控制在10～15 min。口腔操总结为：“吸-鼓-咬-吞-舔-张”，即“吸”(吸吮训练)：吸吮奶嘴式10次；“鼓”(鼓腮运动)：鼓起腮部10次；“咬”(叩齿运动)：叩击上下牙齿或轻咬10次；“吞”(吞咽运动)：做空吞咽或吞津10次；“舔”(舌训练)：将舌向前、后、左、右、上、下伸，做各个方向的主动运动10次；“张”(主动张口运动)：最大程度地张口，维持5 s，共10次。每次动作均可停顿几秒。

1.5 评价指标 ①张口度[4]：测量最大程度张口时上下切牙之间的距离，正常人自然状态下张口度为3.7～4.5 cm。②张口受限分度：临床上张口受限分度如下，Ⅰ度：轻度张口受限，上下切牙切缘间距仅可置入两横指，约2～2.5 cm；Ⅱ度：中度张口受限，上下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1～2 cm左右；Ⅲ度：重度张口受限，上下切牙切缘间距不到一横指，约1 cm以内；Ⅳ度：完全张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭。③口腔健康影响程度量表(oral health impact profile,OHIP-14)：OHIP-14 是由Slade于1997年在完整版OHIP-49 的基础上研制的简易版[5]。辛蔚妮和凌均棨[6]于2006 年将该量表汉化成中文版，包括4个维度：功能限制、疼痛与不适、身心缺陷、能力受限，14 个条目其内部一致性Cronbach α 系数为0.93，Guttman 分半信度系数0.88。该问卷项目以“非常不符合”、“较少符合”、“有些符合”、“较多符合”、“非常符合”进行答题，分别以1、2、3、4、5 进行5 级评分，总分为14～70分，分数越高，表明口腔健康生活质量越差。④住院时间：从住院到出院的天数。⑤患者训练依从性：制作训练查检表，每次完成训练量即打√。完全依从：完成80%以上的训练任务；部分依从：完成40%～80%的训练任务；不依从：完成40%以下的训练任务。首次训练前和末次训练结束后测量张口度、张口受限程度，出院前填写OHIP-14。

2 结果

2.1 一般人口学资料对比 两组患者在性别、年龄、文化程度和疾病诊断上差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1 。

表1 两组患者一般人口学资料对比

2.2 两组患者张口受限程度的对比 两组患者在训练前张口度和张口受限分度差异无统计学意义(P>0.05)，训练后观察组患者的张口度大于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.01)。训练后观察组70%的患者无张口受限，仅22%存在Ⅰ级程度的张口受限，而对照组48%的患者存在Ⅰ级程度的张口受限，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 对生活质量和预后的影响 两组患者出院前填写OHIP-14量表，结果显示：对照组在功能限制、疼痛与不适、身心缺陷、能力受限以及总得分上均高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者在住院时间和训练依从性上均优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者张口受限程度和生活质量的对比

3 讨论

张口受限可由良性疾病(例如颞下颌功能障碍、创伤后遗症、口腔间隙感染)或恶性疾病(例如

头颈癌)引起，易导致患者功能限制和能力受限，引起疼痛与不适，严重者可产生身心缺陷，大大降低患者的生活质量[7]。研究表明，张口训练有助于预防咀嚼肌萎缩和增加张口度，促进关节恢复，使颌面周围肌肉功能尽早恢复，降低张口受限的复发率[8-9]。治疗张口受限最常见方法是在有或没有颌骨锻炼设备协助的情况下拉伸颌骨的肌肉，常用的为Therabite设备和Dynasplint Trismus系统[2-3,7]。本研究评估了充气式开口训练器联合口腔功能训练操对患者张口程度和口腔健康相关生活质量的影响，研究结果显示这种新型的充气式开口训练器可以个性化制定不同功能训练计划，提高颌骨功能的恢复，改善患者口腔健康相关生活质量。

研究表明，运动干预治疗头颈部恶性肿瘤，显著改善张口受限程度及口腔健康相关生活质量[7,10-11]。而对于良性疾病如骨折或感染引起的张口受限的运动治疗，报道相对较少。王周涛等[12]对3 576例张口受限患者进行回顾性临床分析，结果显示颌面部创伤为张口受限的主要致病原因，占30.46%，其次是颞下颌关节疾病和口腔颌面部感染。本研究没有纳入研究较多的头颈癌患者，纳入人群主要包括颌面部间隙感染、颌骨骨折和颧骨颧弓骨折，可以对其他学者研究进行进一步补充。

张口受限如不进行干预，会逐渐由张口时颞颌关节发紧、疼痛、缩小、口齿不清，发展至牙关紧闭、进食困难，最终营养不良导致恶病质[10]。本研究显示，与训练前相比，两组患者训练后的张口度和张口受限程度均得到改善。但与对照组[(1.74±0.65)cm]相比，观察组的张口度[(2.21±0.77)cm]和张口受限程度改善得更为明显，在最近的回顾性研究中，研究者使用了不同的下颌装置进行运动干预治疗，张口度改善的结果为5.4～7.0 mm，与本研究结果基本一致[10,13]。OHIP-14量表结果表明，除张口得到改善外，训练后观察组患者的口腔健康相关生活质量(功能限制、疼痛与不适、身心缺陷、能力受限以及总得分)均得到改善，与Pauli等在头颈癌中的量表结果相一致[11]。

充气式开口训练器配合系统规范的肌肉功能训练，可提高张口受限患者的功能恢复，但恢复到什么程度取决于多种因素，同时需要定期进行随访。目前导致张口受限的原因逐渐增多，包括头颈部放疗、烧伤、手术等，对开口训练器的市场需求量在逐渐增加，本研究结果具有较好的临床推广应用价值。