迪丽努尔·玉山，杨春波

(新疆医科大学第一附属医院 重症医学科，新疆 乌鲁木齐 830054)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病情凶险，进展迅速，可引起胰腺出血、坏死，并可合并多器官功能障碍综合征，SAP的病死率可高达36%～50%[1]。近年来急性胰腺炎的发病率逐年升高，如何早期对患者的病情进行评估并及早进行干预，对改善患者预后、降低SAP患者病死率具有重要临床意义[2]。目前已有多种基于临床症状及实验室指标的评分系统可对患者病情严重程度及预后进行分析、评估[3]，但血清学指标反应滞后等因素使其诊断价值有限。CT扫描是目前常用的影像学检查，可准确对患者的疾病进行诊断，并能及早发现胰腺周围坏死组织，且相关研究显示胰腺外坏死在预测SAP患者感染加重及多器官功能障碍上具有一定意义[4]。为探究早期评估胰腺外坏死组织体积与SAP患者预后的相关性，我们进行了此项研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月～2019年10月在新疆医科大学第一附属医院诊断及治疗的SAP患者，纳入标准：①临床表现、实验室指标、影像等综合诊断符合SAP诊断标准[5]；②急性发作期(时间<7 h)；③发病年龄18～75岁；④病史资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤、急性心脑血管疾病；②存在严重的肝、肾疾病；③近期使用生长抑素等药物。共纳入102例SAP患者，平均年龄(52.16±11.73)岁，男性63例，女性39例，胆源性57例，乙醇相关性25例，高脂血症性20例。

1.2 治疗方案 所有患者入院后均禁食禁水、胃肠减压，抑酸、奥曲肽和抗生素预防感染等常规基础治疗，必要时给予肾脏替代治疗。

1.3 评价指标 所有患者入院时均由专人统计其一般资料、血液学指标、影像学指标及SAP严重程度评分。

1.3.1 血液学指标 ①血常规：采用DxH800全自动血细胞分析仪(美国贝克曼)对患者的白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、红细胞分布宽度(RDW)等进行检测；②血生化：采用TBA120-FR 全自动生化分析仪(东芝)进行检测，包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(ALB)和总胆红素(TB)等肝功能指标，血肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)等肾功能指标，血淀粉酶、C反应蛋白(CRP)、乳酸、D-二聚体、血糖(Glu)和血Ca2+等。

1.3.2 影像学指标 所有患者均于发病后48～72 h行CT检查，采用德国西门子双源64排CT对患者进行检查，嘱患者仰卧位，扫描范围自膈肌上缘至盆底肌下缘。常规平扫后采用高压注射器经肘静脉注射碘伏醇注射液80～90 mL，注射速率为2.5～3.0 mL/s，扫描期相：平扫期、动脉期、门静脉期、平衡期，观察并记录患者CT图像。使用工作站手动测量胰腺外坏死体积，应用专用软件“器官选择工具”选项对其进行计算，通过程序自动以cm3为单位计算胰腺外坏死组织，包括胰腺外坏死体积、胰腺周围或相关腹膜后坏死组织、脂肪组织炎症以及液体和固体成分，而腹膜液不包括在测量中，结果以cm3表示。CT严重指数(CT severity inden,CTSI)包括急性胰腺炎分级及胰腺坏死程度，其中Ⅰ级0～3分；Ⅱ级4～6分；Ⅲ级7～10分；4分以上即为重症。

1.3.3 SAP严重程度评分 ①改良Marshall评分：包括呼吸、肾脏、心血管3个项目，每个项目0～4分，总分0～12分，分值越高病情越严重；②Ranson评分：包括入院时的5项临床指标(年龄、Glu、AST、LDH、WBC)和48 h的6项指标(Ca2+、PaO2、碱缺失、血BUN升高、红细胞压积、体液丢失量)各项1分，总分11分，分值越高病情越严重；③急性胰腺炎严重程度床边指数(bedside index for severity in AP，BISAP)评分：包括BUN、意识障碍、系统性炎症反应综合征、年龄、胸腔积液等5项，每项1分，总分5分，分值越高病情越严重。

1.4 随访 所有患者均于确诊后进行电话随访，确诊当日即为随访起点，在院期间每周随访1次，出院后每2周随访1次，记录患者是否死亡，随访60 d。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的对比 纳入研究的 SAP患者60 d病死率为39.22%(40/102)；死亡组患者的年龄高于生存组(P=0.035)，而两组患者的性别、发病至就诊时间等一般资料相比差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者一般资料的对比

2.2 两组患者血液学指标的对比 死亡组WBC、RDW、血淀粉酶、CRP、Ranson评分、BISAP评分及改良Marshall评分均高于生存组(P<0.05)，而血Ca2+低于生存组(P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者血液学指标的对比

2.3 两组患者CT评分及胰腺外坏死体积对比 死亡组的CTSI及胰腺外坏死体积高于生存组(P<0.05)，而两组发病至行CT检查时间差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 两组患者CT评分及胰腺外坏死体积对比

2.4 影响SAP患者预后的Logistic回归分析 对影响SAP患者预后的因素行Logistic分析显示，高Ranson评分、高BISAP评分、高改良Marshall评分、高CTSI及高胰腺外坏死体积均为预后的独立危险因素(P<0.05)，详见表4。

表4 影响SAP患者预后的Logistic回归分析

2.5 胰腺外坏死体积与SAP病情的相关性 胰腺外坏死体积与Ranson评分、BISAP评分及改良Marshall评分均呈正相关(rs=0.843、0.895、0.891；P<0.05)。

2.6 影响SAP患者预后的ROC曲线 ROC曲线显示胰腺外坏死体积预测患者预后的AUC为0.890，高于Ranson评分、BISAP评分、改良Marshall评分及CTSI(P<0.05)，其诊断的最佳截点为>430.62 cm3，此时灵敏度为72.6%，特异度为92.5%，见图1。

图1 影响SAP患者预后的ROC曲线

3 讨论

研究表明，在患者发病的24 h内对患者进行风险评估对患者的治疗及预后至关重要[6]。目前，临床常用于评估患者病情严重程度及预后量表[7-8]，尽管与SAP患者病程严重程度密切相关，但在应用中难以对病因、发病时间等进行准确描述；而CRP作为重要的血清学指标，在发病后不会迅速到达峰值而是延迟72 h升高，故在早期评估方面价值较差[9]。胰腺周围坏死的发生率与胰腺坏死的发生率相近[10]，通过分析SAP患者胰腺外坏死体积与疾病严重程度及预后的相关性，本研究结果显示，胰腺外坏死体积可有效对SAP患者预后进行预测，且其与患者疾病严重程度明显相关。

胰腺实质坏死是患者预后不良的重要危险因素，但因胰腺坏死至少需要48～72 h才可发生变化，故通常需要发病后48～72 h行CT检查以明确[11]；而胰腺外坏死体积的测量无明显时间限制，且无需使用造影剂。此外，CT图像还可获取相关坏死部位及测量脓腔大小，可根据坏死及脓腔区域大小、范围选择合适的治疗方案。

在合并感染性胰腺外或胰周坏死的情况下，器官衰竭、死亡等并发症的发生率与胰腺实质坏死患者相似；合并广泛胰腺周围坏死的患者预后及并发症与胰腺坏死患者相似，而胰腺周围局限性坏死患者临床结局及演变与间质性胰腺炎患者相似[10]。本研究通过对胰腺外坏死体积进行定量分析，结果显示，随着胰腺外坏死体积的升高，患者的预后越差，而胰周坏死体积越大，往往提示患者感染程度更重，发生器官衰竭及酸中毒、胸腔积液的可能性更大，需要行手术干预的比例更大，故其预后较差[12]。

ROC曲线提示CT检查对预后预测有较高的特异度，因当胰腺周围组织发生坏死时，可见坏死区域CT值普遍显著下降，且出现明显积液。而灵敏度相对较低，可能系CT对胰周坏死集聚中的非液体成分影像显示欠佳有关，通过动态监测患者病变区域可改善CT诊断的灵敏度。

对常用的预测指标进行分析，显示高Ranson评分、BISAP评分等及胰腺外坏死体积是SAP患者预后的独立危险因素。Çakar等[13]研究表明，胰腺外坏死体积可有效预测器官衰竭及感染，本研究结果与其一致。而本研究结果显示CRP在两组患者间虽有差异，但Logistic分析示其并非影响SAP患者预后的独立危险因素，考虑其可能与本研究纳入的样本容量较小，造成的试验偏差相关。胰腺外坏死体积作为影响患者预后的独立危险因素，其诊断效能明显高于Ranson、BISAPI等评分量表，且与患者病情严重程度相关，可在疾病早期即对患者进行检查，且避免主观因素的干扰，更加准确、客观；而与CTSI评分相比，无需应用造影剂，减少了造影剂对患者肾脏带来的负担。

综上所述，胰腺外坏死体积与SAP患者病情严重程度相关，可有效对SAP患者预后进行评估，具有较高的早期预测价值。