黄巧文, 林志坚, 陆志伟, 吴彬, 彭勇刚

(1福建医科大学附属漳州市医院麻醉科, 福建 漳州 363000; 2重庆医科大学附属第一医院麻醉科, 重庆 400000; 3美国佛罗里达大学Shands医院麻醉科, 美国 佛罗里达州 32610)

喉罩是由英国医生Brain根据咽部的解剖结构设计的有创意性的声门上气道工具, 通过形成一个紧闭的密封圈, 前面是食道括约肌, 两侧是梨状窝, 后面是舌体, 将喉部封闭起来, 不仅不堵塞咽部, 而且建立一个相对隔离的口咽气道通路。 随着喉罩更新设计和材料的不断改进, 临床上已出现1代、 2代、 3代喉罩和无套囊喉罩, 1代和2代的产品由于气密性不够主要是用于保留自主呼吸的手术, 而目前最常用的第3代产品, 包括LMA-ProSeal、 LMA-Supreme等, 不仅密封性提高, 而且比先前产品多了一根引流管, 如果对位准确可以做到食管和气道相对隔离, 扩大了喉罩的适用范围。 临床上一些体位改变、 肥胖或者影响肺部顺应性的非喉罩常规应用的手术, 如俯卧位、 剖宫产手术、 妇科腹腔镜手术、 胸腔镜手术等, 传统上需行气管插管, 现在由于喉罩技术日渐成熟, 且呼吸道并发症少, 不少临床医生选择喉罩代替气管导管。 但是由于咽部解剖的个体差异, 喉罩仍无法做到完全隔离气道替代气管插管, 返流误吸仍是许多医生纠结的问题。 本文通过文献综述形式讨论喉罩在这类手术中应用的优缺点, 为临床提供喉罩应用策略。

1 喉罩的类型

根据喉罩的发展史, 可将其分为第1代、 第2代、 第3代喉罩和无套囊喉罩4种[1]。 第1代的喉罩称为标准喉罩通气道, 有经典喉罩和可弯曲喉罩2种, 主要用于保留自主呼吸或短时间控制呼吸的四肢小手术; 第2代喉罩称之为气管插管型喉罩, 是为了满足通过喉罩进行气管插管的需求设计的, 在第1代喉罩的基础上加宽通气的管径, 调整适合气管插管的弯曲度并固定。 第3代喉罩称之为食管引流型喉罩, 在第1代的基础上, 增加了一个引流通道, 而且密闭性优于第1、 2代的喉罩, 理论上可以有效隔离气管和食管, 可以用于全麻控制呼吸下行正压通气手术的麻醉。 无套囊喉罩则是通过选用特殊材质, 置入后与喉头及周围组织的解剖紧密相贴, 无需套囊充气即可获得较高的气道密封压, 可以减少咽喉的压迫, 从而减少颅神经损伤的发生率, 并且置入后不容易移位, 可以用于保留自主呼吸或者控制呼吸的手术。 目前临床常用喉罩及其特点见表1。

表1 临床常用喉罩及其特点

续表1

2 喉罩在非常规手术中的应用

2.1 剖宫产手术

椎管内麻醉一直是剖宫产手术麻醉的首要选择, 但是临床上也有部分患者由于存在解剖禁忌证、 应用抗凝药后禁忌、 椎管内麻醉失败或者紧急剖宫产, 需行全身麻醉。 然而产妇肥胖及分娩过程中阿片类药物的应用存在困难气道和返流误吸的隐患, 并且全麻药物快速通过胎盘可能影响新生儿, 这些都是剖宫产实施全麻的挑战。 临床上传统观念认为气管插管可以避免返流误吸, 因此, 剖宫产全麻大都选择气管插管方式, 但是产妇由于水钠潴留, 整个呼吸道黏膜毛细血管充血肿胀, 气管插管容易损伤气道, 并且要达到抑制气管插管反应所需要的麻醉用药剂量更大, 可能抑制新生儿呼吸循环。 随着第3代喉罩的出现, 由于其具备隔离食管和气道的功能, 而且可以避免刺激气道, 同时也可以避免使用喉镜减少诱导时麻醉药的用量, 有研究推荐考虑将应用喉罩替代气管插管。 于是, 国内外进行大规模的前瞻性研究, 观察喉罩在剖宫产手术中应用的可行性和安全性。 国内一项研究招募了920例择期全麻下行剖宫产手术的患者, 随机分为喉罩组和气管插管组, 对比2种插管方式对患者和胎儿的影响。 这项研究结果显示喉罩组患者诱导期间血压、 心率变异显著减小, 而胎儿的1 min和5 min时Apgar评分以及脐静脉pH值同气管插管组相似, 且无1例发生返流误吸[2]。 国外一项 3000例ASA分级Ⅰ或Ⅱ级择期剖宫产使用LMA-ProSeal行全麻的研究结果显示这些病例中虽然有1例患者出现返流, 但是术后并无误吸症状, 并且术后咽痛或吞咽困难的发生率仅为0.7%[3], 而其他报道则显示气管插管术后咽痛的发生率高达30%～70%[4]。 同时, 也有不少喉罩成功用于产科难以预见的困难气道的报道[5]。 这些研究均在一定程度上证实了双管喉罩在择期剖宫产全麻中应用的可行性和安全性, 同时也总结了喉罩在择期剖宫产全麻中安全应用的前提:(1)实施麻醉的医生需有丰富的喉罩应用经验; (2)患者需严格禁食 6～8 h; (3)采用双腔喉罩, 有利于插入胃管抽吸, 减少残存胃液量; (4)麻醉诱导时采用快速顺序诱导和环状软骨压迫; (5)仔细选择患者, 排除有胃反流危险的产妇。 而关于急诊剖宫产, 目前临床上仍首选椎管内麻醉, 椎管内麻醉禁忌的患者则考虑气管插管全身麻醉, 尚未有直接应用喉罩全麻的前瞻性研究。

2.2 俯卧位手术

随着手术日益增加, 外科医生越来越重视手术床周转的速度, 要求麻醉医生尽量缩短患者麻醉诱导和苏醒的时间, 俯卧位手术的麻醉流程多数是患者在平卧位下接受常规诱导并气管插管, 然后再由医护人员共同把患者搬至俯卧位。 这种麻醉流程耗费的人力多、 时间长, 如果术前就由患者自主摆至俯卧位再行麻醉诱导, 即可以避免体位导致神经或组织压迫, 又可以有效地节约麻醉诱导时间, 但是此种体位下很难置入喉镜进行气管插管, 而喉罩则不同, 当患者俯卧时, 下颌骨和舌头由于重力作用向前方下垂, 更有利于喉罩的置入。 López等[6]研究显示俯卧位首次置入LMA-ProSeal和LMA-Supreme成功率分别是100%和98%, 总成功率都是100%。 有研究结果显示, 具备预成型的LMA-i-gel喉罩更容易置入, 且可以引导气管内插管, 更适合俯卧位手术[7]。 甚至原先选择气管插管的患者, 术中出现意外脱管, 也可通过紧急置入喉罩或经插管喉罩置入气管导管继续手术。 这些研究很好地证明了俯卧位下置入喉罩的可行性。 仰卧位应用喉罩机械通气的安全性已经得到证实, 俯卧位是否也有安全, Sharma等[8]对比了俯卧位和仰卧位喉罩全麻的安全性和有效性, 结果显示喉罩在2种体位中应用并没有差异。 此外, 俯卧位应用喉罩的优势还体现在可以缩短麻醉诱导时间5～8 min[9], 并且可以无肌松应用[10], 这些均可加快手术的周转。 虽然俯卧位下应用喉罩有上述许多优势, 但是喉罩毕竟是声门上装置, 仍有出现异常通气状况的可能, 多数情况下, 可通过手动通气、 加深麻醉、 调整喉罩位置或者优化头颈位置等措施快速解决问题, 但在某些情况下, 则需要重新插入或改变喉罩位置才能达到有效通气。 因此, 应配备气道应急救援方案, 准备一张床, 可供患者出现无法置入喉罩时紧急改为平卧位控制气道。 麻醉医生的经验也很重要, 大部分研究所选的麻醉医生均熟悉并且应用喉罩5年以上, 置管手法及术中管理经验丰富。 此外, 此类手术的患者选择应比仰卧位手术更为慎重, 禁用于困难气道、 饱胃、 上呼吸道梗阻或者高度返流误吸危险患者, 甚至有研究直接提出肥胖患者并不适合应用喉罩作为此类手术的通气策略[11]。 目前喉罩俯卧位的研究仍较少, 其应用的安全性还是受到多种条件的限制, 所以如需俯卧位下置入喉罩, 应慎重选择病例, 并做好应急准备。

2.3 妇科的腹腔镜手术

妇科腹腔镜手术由于存在术中气腹和特殊体位, 气管插管一直被认为最安全的麻醉方法, 但插管容易造成气道的机械损伤, 尤其是女性患者, 并且气管插管和拔管操作, 容易诱发心率加速、 血压升高等血流动力学不稳定的情况。 第3代及无套囊喉罩, 具有气道密封性好的特点, 误吸发生率低, 很多研究已经将喉罩用于腹腔镜手术中, 并且认为其有很好的应用价值。 但妇科腹腔镜手术联合头低臀高位不可避免会引发腹内压和气道压升高, 同时, 由于CO2吸收易出现高碳酸血症, 喉罩是否能保证术中气道安全和通气质量仍需要研究证实。 一项前瞻性试验测试80位妇科腹腔镜手术患者术中不同时间点咽部分泌物的pH值, 结果显示各个时点的pH值的测量范围为5.5～7.0, 高于4.1(胃内容物返流的标准pH<4.1)[12]。 叶秋萍等[13]研究显示妇科腹腔镜术后, 喉罩通气组的胃窦部横截面积(CSA)明显高于气管插管组, 提示喉罩应用于此类手术时, 术中的机械通气可能引起了此类手术患者胃内少量进气。 因此, 为了保证喉罩在妇科腹腔镜手术中应用安全, 应谨慎选择病例, 肥胖和有高度返流误吸危险的患者仍应选择气管插管保证术中气道的安全。 另外, 由于腹腔内高压和头低位导致肺顺应性变差, 气道阻力升高, 同时CO2吸收增加, 容易导致通气不足, 因此选择恰当的通气方式, 避免CO2升高, 并且能降低气道压。 Jarahzadeh[14]和Jeon[15]等研究显示妇科腹腔镜检查中压力控制通气可能比容量控制通气更有效。 还有研究将反比通气应用于此类手术中。 王家武等[16]研究显示妇科腹腔镜手术中选择压力控制通气联合反比通气(I∶E为1.5∶1)作为通气模式, 可以提供更高的潮气量、 改善动态肺顺应性、 降低气道峰压值。 国外一项随机试验也显示采用反比通气, 可提高潮气量, 并且未发现口咽部漏气、 低血压和心动过缓等并发症[17]。 这些研究结果提示PCV联合反比通气是喉罩用于此类手术的一种有效的通气方式。 总之, 对于无肥胖及高度反流误吸风险的患者, 双管喉罩可以安全应用于此类手术。

2.4 胸腔镜手术

胸腔镜手术成功的关键在于术侧肺萎陷和单肺隔离, 目的是方便手术操作、 保证健侧肺不受污染和继续氧合通气的功能, 目前临床上气道管理的金标准为双腔支气管全麻联合单肺通气隔离。 此种麻醉方式虽然能完全保证单肺隔离和较好的手术视野, 但也有不少局限性: (1)双腔支气管导管相比普通气管管径更粗, 咽喉和气道损伤的发生率会增加; (2)单肺通气可导致缺血性再灌注肺损伤、 肺不张; (3)气管插管所致的呼吸机相关性肺损伤; (4)双腔支气管导管对气道刺激大, 麻醉诱导和苏醒时期的血流动力学波动剧烈; (5)体型较小的患者尚无合适型号的导管; (6)单肺通气可能出现低氧血症。 近年来, 随着胸腔镜手术技术的成熟和胸科快速康复理念的提出, 国内外均有研究建议部分不需要肺隔离的手术可使用非气管插管麻醉来替代双腔支气管进行麻醉。 非气管插管麻醉包括喉罩全麻或者单纯区域阻滞, 相比单纯区域阻滞, 喉罩全麻可显著增加气道控制的安全性, 必要时还可施行急救正压通气[18]。 很多研究也证实了喉罩在胸腔镜手术中应用的安全性, 张远强等[19]研究喉罩在单孔胸腔镜手术中应用良好, 仅有4.5%的患者需改行气管导管或者中转为三孔胸腔镜手术。 Zhikharev等[20]一项随机对照研究也显示相比支气管麻醉, 喉罩组患者术中皮质醇水平较低, 且住院时间短。 樊迪等[21]研究评价喉罩用于胸腔镜手术安全性和有效性的Meta分析结果表明相比支气管全麻, 胸腔镜手术中应用喉罩全麻, 一方面术中出血量、 外科术野满意度、 术中最低SpO2并无明显差异, 另一方面可以减少麻药的用量, 加快复苏, 减少咽喉疼痛、 水肿、 声音嘶哑、 胃肠不适等并发症的发生率, 缩短住院时间。 但是麻醉中若选择喉罩控制呼吸, 术侧肺由于持续通气, 萎陷不理想, 影响手术操作。 有研究提出保留自主呼吸, 自主呼吸时肺组织比正压通气时更柔软, 有利于外科医生操作, 并且自主呼吸时的负压通气和较低的潮气量, 也有利于减少对手术的干扰, 但是保留自主呼吸也存在一些局限, 可能出现纵隔摆动或者牵拉肺门时出现咳嗽反射, 有导致循环波动和手术意外等并发症出现的可能。 临床上为避免出现此类并发症, 除了保证麻醉深度和手术刺激相符, 还可以采取以下措施, 包括在肺表面或肺门处喷洒利多卡因[19], 或者胸腔镜直视下术侧迷走神经干给予局麻药阻滞[22],, 也可以二者联合[23], 这些措施经临床研究均都取得良好效果。 此外, 保留自主呼吸还有可能出现通气不够, 且由于术侧胸腔负压消失, 存在反常呼吸, 无效腔增加, 这些都是容易导致高碳酸血症的原因。 然而, 鼓励自主呼吸的研究[24]却认为一定程度的高碳酸血症甚至对于肺保护和血流动力学稳定有一定的益处。 至于允许高碳酸血症的最大范围并无统一的标准, 有研究[25]建议PaCO2不高于 65 mmHg。 虽然机体允许一定程度的高碳酸血症, 但是由于严重的高碳酸血症有可能导致脑功能障碍及循环系统不稳定等严重并发症, 因此术中仍须加强PaCO2监测并及时处理, 必要时手动或者使用SIMV辅助呼吸, 缓慢降低PaCO2。 关于如何解决喉罩控制呼吸提供满意手术视野的问题, 有研究[26]提出术中关键手术步骤的时候给予暂停呼吸, 也有研究[27]提出联用支气管堵塞管控制呼吸, 后者尤其适用于左胸手术。 使用喉罩过程中, 若选择控制呼吸, 仍应注意返流误吸的可能, 预防措施包括喉罩置入后, 应准确对位, 并能够经食管引流管顺利置入胃管, 同时对于对位不良, 胃管无法置入或者气道压高于所选喉罩密封圈压力的, 应放弃此种麻醉方式。 另外, 也有研究[28]考虑喉罩全麻过程中联合椎旁阻滞、 硬膜外阻滞或者肋间神经阻滞等, 减少麻醉药的应用, 最终减少对患者呼吸的影响和改善术后镇痛。 除上述以外, 外科医生技术熟练和麻醉管理者的经验也异常重要, 经验欠缺时, 应选择手术时间短、 手术操作相对简单, 无需完全肺隔离的胸腔镜手术, 如胸膜活检、 手汗症、 肺楔切、 肺大疱等操作术式, 并做好其他气道备选方案, 一旦术中出现常规处理无效的顽固性咳嗽、 持续性低氧血症、 难以控制的出血、 纵隔剧烈摆动均应立即改行气管插管[29]。 虽然喉罩在胸腔镜手术中的应用日趋增多, 但是其围术期麻醉管理较复杂, 外科医生的手术难度也大大提高, 因此, 目前这项技术还尚未在临床上普及。

3 结语

虽然喉罩具有刺激性小、 不介入气道、 方便操作、 可以不使用肌松药等优点, 但是由于其是声门上的工具, 无法实现完全隔离声门, 应用范围受到一定程度的限制。 近年来, 随着外科技术成熟及喉罩设计和管理经验的进步, 择期剖宫产、 俯卧位、 腹腔镜及部分胸腔镜手术也可安全使用喉罩代替气管导管作为术中气道管理工具, 但应做好以下几点: (1)全面术前评估, 包括外科医生的手术方案和手术要求、 麻醉医生的临床经验、 患者的特殊情况及手术的特殊性; (2)对于合并肥胖、 高度返流误吸风险、 困难气道的患者, 不考虑喉罩为此类患者非常规手术气道管理的工具; (3)喉罩置入后, 应检查喉罩的对位和通气质量; (4)术中应加强监测, 备好紧急气道救援方案, 术中突发手术或者气道意外可以立即改行气管插管。