李 倩，李 力

(广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科暨区域性高发肿瘤早期防治研究教育部重点室验室，南宁 530021)

卵巢癌恶性程度高、复发率高、治疗难度大，已成为严重威胁妇女健康的恶性肿瘤[1]。70%以上卵巢癌为上皮性卵巢癌(epithelial ovarian cancer,EOC)，初始治疗后大部分都能获得临床缓解[2]，但易复发[3]，5年生存率极低。铂敏感复发患者占60%，随着复发次数增多，无铂间隔期逐渐缩短，铂敏感复发最终发展为铂耐药/铂抵抗，复发后治疗已成为临床治疗的难点。近三十年，复发性卵巢癌(recurrent ovarian cancer，ROC)的治疗模式主要为手术+化疗两大模块。靶向药物的维持治疗改变了ROC的治疗策略，使得ROC治疗进入了“精准治疗时代”。目前ROC的治疗转变为手术+化疗+维持治疗的新模式，形成三驾马车的综合治疗模式。

1 卵巢上皮癌复发后的手术治疗

二次肿瘤细胞减灭术(secondary cytoreductive surgery,SCS)在复发性卵巢癌中的作用值得探讨。1983年Berek等[4]首次提出“二次肿瘤细胞减灭术”，此后基本形成共识[5]，即铂敏感ROC患者可考虑行SCS。Takahashi等[6]研究显示，与单纯化疗相比，铂敏感ROC患者行SCS联合化疗的中位无进展生存期(median progression-free survival,mPFS)明显延长,但是两者的中位总生存期(median overall survival,mOS)无明显改善。Zang等[7]和Fan等[8]研究表明，铂敏感ROC患者中，实现SCS病灶无肉眼残留(RO切除)患者的预后最好，术中肿瘤残余病灶体积越大，患者预后越差。关于SCS的meta分析[9]也支持SCS在铂敏感ROC中应用。前瞻性大样本DESKTOP III研究[10]，相比单纯二线化疗，SCS联合化疗给铂敏感ROC患者带来mPFS获益(19.6个月 vs 14.0个月，P<0.001)，其OS最终数据尚未成熟。然而Coleman等[11]GOG-0213研究对SCS的价值提出了质疑，该研究与DESKTOP III研究设计类似，相比非手术组，手术组并未延长患者的mPFS和mOS，SCS联合化疗并未给患者带来生存获益。值得注意的是，该研究存在诸多混淆因素和偏倚：肿瘤体积相对较小、肿瘤负荷较小，患者对铂很敏感,中位无铂间隔期达20.4个月；高达84%的手术患者接受了贝伐珠单抗治疗和维持治疗，这些因素可能抵消了手术的作用。因此，DESKTOP III研究的最终结果OS显得尤为关键，如果证实了GOG-0213中OS的结论，SCS可能被放弃。

综上所述，二次手术在ROC治疗中存有许多争议。并非所有ROC患者都能从SCS中获益，需有效的评分系统筛选适合手术的患者。……