孔祥君 ，顾安康，李群燕 ，闫学文 ，翟琼莉

（1.天津市中医药研究院附属医院，天津300120；2.天津市肿瘤医院，天津300060）

1 临床资料

患者女，61岁，四肢远端丘疹反复发作6个月，于2019年3月15日就诊我科。患者自6个月前于下肢足踝周围出现丘疹，上覆鳞屑，后逐渐增多，并出现于上肢远心端。无明显主观症状。

体格检查：心肺未见明显异常，浅部淋巴结未扪及肿大。皮肤科检查：双上肢内侧，双下肢足踝周围可见褐色丘疹，部分融合呈斑块，直径0.2～1 cm不等，上覆少量鳞屑，部分丘疹表面轻度糜烂，见图1～3。实验室检查：血尿常规未见明显异常，肝炎梅毒检测阴性。

图1 双上肢皮疹，可见丘疹鳞屑

图2 右下肢足踝部褐色丘疹，局部融合成斑块

图3 双下肢足踝周围可见褐色丘疹，直径0.2～1 cm不等，上覆少量鳞屑，部分丘疹表面轻度糜烂

病理检查：表皮角化过度，角化不全，表皮内可见大量淋巴细胞侵入，淋巴细胞核周可见空晕，细胞核可见异型性。真皮浅至深层及脂肪层可见致密淋巴细胞灶状分布，呈楔形分布。血管周围致密淋巴细胞浸润，可见嗜酸性粒细胞，见图4～6。

图4 活检组织HE染色

图5 活检组织HE染色

图6 血管周围致密淋巴细胞浸润，可见嗜酸性粒细胞

免疫组化染色（进入表皮淋巴细胞）：CD3（+），CD8（+），CD2（+），T 细胞胞浆内抗原（TIA）-1（+），CD30（-），CD4（-），CD5（±），CD7（±），CD20（-），GrB（-），兔抗人增殖细胞核核抗原单克隆抗体（Ki-67）：＞10%，见图 7。

图7 CD3（+），CD4（-），CD5（±），CD7（±），CD8（+），CD30（-），GrB（-），TIA-1（+），Ki-67＞10%

基因重排：T 细胞受体（TCR）β（+），TCRG（+）。

诊断：淋巴瘤样丘疹病（D型）。

2 治疗

患者拒绝接受化学药物治疗，经20个月随访，患者皮损偶有部分消退，时有新发皮损，起初多以四肢末端为主，后肢端皮疹消退，间断出现躯干散在发皮疹，每次新发皮损约为直径5～10 mm大小，约7～20 d可自行消退，无明显系统症状，一般状况良好，常规体检血尿常规及胸部X线检查，腹部肝胆胰脾超声未见异常。

3 讨论

淋巴瘤样丘疹病（Lymphomatoid papulosis，LyP）是一种低度恶性的皮肤淋巴瘤，与皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤同属于皮肤原发CD30+淋巴细胞增生性疾病范畴。肿瘤性增殖的淋巴细胞CD30染色阳性为特点。临床上表现为慢性反复发作的丘疹，常伴有坏死结痂。病情进展缓慢，愈后较好。病理表现上，目前LyP根据组织学改变以及基因检测手段分为A型：组织细胞型；B型：类似MF型；C型：类似间变性大细胞淋巴瘤型；D型：CD8+淋巴细胞亲表皮型；E型：淋巴细胞亲血管型；F型：淋巴细胞亲毛囊型；G型：6q25.3染色体重排型[1]。

D型LyP类似其他类型LyP，临床行为呈惰性。病理表现为明显亲表皮的CD8+淋巴细胞，HE染色下组织学形态部分类似于Paget样网状细胞增生症，以及皮肤原发性侵袭性CD8+细胞毒性亲表皮T细胞淋巴瘤。亲表皮细胞为小到中等大小细胞，不同程度表达CD30（+）。Saggini等[2]对9例临床具备典型LyP特点，组织学表现明显CD8+淋巴细胞亲表皮行为的病例进行分析，其中1例CD30（-），另外3例CD30（±），提示在此类型LyP中CD30的表达程度并不完全一致。

本例患者临床表现为慢性反复发作的丘疹结痂，病情进展缓慢，单一皮疹直径不超过1 cm，病理形态上出现了致密分布的淋巴细胞，并有明显的亲表皮现象，符合淋巴细胞增殖性疾病特点；进一步进行免疫组化检查，表现亲表皮行为的淋巴细胞表现为T淋巴细胞的单克隆特征，具体表现为CD3（+），CD8（+），CD4（-），CD5（±），CD7（±），CD20（-）；基因重排 TCRβ（+），TCRG（+）。尽管 CD30 在亲表皮的淋巴细胞中阴性表达，但结合临床反复消退发生的丘疹形态，以及HE染色下LyP较为特征的楔形浸润模式，仍考虑D型淋巴瘤样丘疹病。

Simo等[3]通过回顾文献指出，尽管大体结构符合LyP的特点，但CD8+的D型LyP在病理形态上存在与CD8+蕈样肉芽肿、B型LyP以及皮肤原发性侵袭性CD8+细胞毒性亲表皮T细胞淋巴瘤重叠之处。在Simo的文献回顾中，少部分D型LyP病例（29%）表现出CD30的少量或阴性表达。与显著表达CD30+的LyP相比，CD30+低表达或阴性的D型LyP细胞亲表皮现象更加明显，进入表皮细胞扩散至表皮全层，以中小T淋巴细胞为主；与之相对的是，显著表达CD30+的LyP亲表皮细胞为中到大型T淋巴细胞，细胞浸润以表皮中下部为主。本例患者皮疹组织学可见亲表皮的异型淋巴细胞累及表皮全层，故符合既往文献描述。

鉴别诊断：①Paget样网状细胞增生症：Paget样网状细胞增生症是一种T细胞来源淋巴细胞增殖性疾病，好发于四肢末端，多为局限型（Woringer-Kolopp病），少见播散型（Ketron-Goodman病）。病程常呈良性过程，可复发。Paget样网状细胞增生症病理表现为完全的表皮内不典型单一核细胞浸润。浸润细胞免疫组化主要表现为 CD3（+），另外 CD4（+）/CD8（-）、CD4（-）/CD8（+），或者 CD4（-）/CD8（-），其中 CD8（+）/CD4（-）占 53%，CD4（+）/CD8（-）占36%，而 CD4（-）/CD8（-）占 11%，有 47%的病例可高表达CD30[4-5]。本例患者需要与Paget样网状细胞增生症相鉴别，但后者临床常表现为肢体远端缓慢扩大的红斑及肥厚斑块，直径可达30 cm，可有溃疡形成及疣状增生。

②皮肤原发性侵袭性CD8+细胞毒性亲表皮T细胞淋巴瘤：该疾病表现为丘疹、结节斑块或肿瘤，表面常发生溃疡或坏死，常累及内脏。患者常愈后不良，于诊断后短期内病情进展死亡。该疾病组织表现可见带状致密分布的中小型，或中到大型T淋巴细胞，有高度亲表皮性。同时可见肿瘤细胞对血管及皮肤附属器的破坏。免疫组化可出现CD8（+），CD3（+），TIA-1（+），GrB（+），CD2（-），CD5（-），CD7（-）。该病临床行为及皮疹特征与本病例不符。

作为代表性的皮肤CD30+淋巴细胞增生性疾病，CD30的阳性表达对于LyP的诊断至关重要，但是通过对既往文献与病例分析，CD30在不同病例中的表达程度并不一致。提示除B型之外，D型LyP也可能存在着CD30的低表达或阴性表达，故必须结合临床特征与Paget样网状细胞增生症，以及皮肤原发性侵袭性CD8+细胞毒性亲表皮T细胞淋巴瘤，以及部分检测到单克隆T细胞的急性痘疮样苔藓样糠疹相鉴别，值得注意的是。明显的CD8+淋巴细胞亲表皮现象在上述疾病中都可能出现，故结合临床皮疹形态，以及病情进展加以区分非常重要，需要病理医师与临床医师的密切合作。LyP为临床行为惰性疾病，不需特殊治疗，以对症治疗为主。对于个别病例可给予糖皮质激素或维甲酸类药物系统治疗，外治选用补骨脂素结合长波紫外线疗法（PUVA）及5%咪喹莫特霜等。