唐娟，费良阅

（1.北京市回民医院，北京100054；2.芜湖市中医院，安徽芜湖241000）

银屑病是一种多基因遗传背景下的慢性炎症性皮肤病，全球约有1%～3%的人患有此病[1]。银屑病病因复杂，目前认为是一种由T细胞介导的自身免疫病，近年来发现Th17细胞及其效应因子与银屑病的发病密切相关[2]。中医称银屑病为“白疕”，根据“从血论治”的辨证切入点，临床上大致分为血热证、血燥证、血瘀证[3-4]3个基本证型。银屑病的治疗手段较多，但尚无特效疗法，多为联合治疗以提高疗效减轻不良反应。本研究通过随机对照的方法，观察清热养血解毒汤联合钙泊三醇倍他米松软膏治疗寻常型银屑病血燥证的临床疗效，及对患者外周血中白细胞介素（IL）-17、IL-23表达水平的影响，探讨清热养血解毒汤治疗寻常型银屑病血燥证的有效性，及对Thl7细胞相关效应因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月—2019年1月至我院皮肤科就诊的寻常型银屑病血燥证患者72例。将72例患者应用随机数字表分为观察组与对照组各36例。对照组：男20例，女16例，年龄18～65岁，平均（33.25±1.67）岁；病程 3个月～16年，平均（1.75±0.49）年。观察组：男 19例，女 17例，年龄 20～65岁，平均（34.17±1.75）岁；病程 2个月～15年，平均（1.96±0.76）年。2组患者一般资料相比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。

纳入标准：（1）西医诊断参考《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》[5]中相关内容；中医诊断参考《寻常型银屑病（白疕）中医药循证临床实践指南（2013版）》[6]中相关内容，其中血燥证诊断标准：主症①皮损淡红；②多鳞屑，可覆盖红斑；③旧皮损部分消退，可见新增皮损；④皮损干燥脱屑。次症：①口干、咽燥；②舌质淡，苔少，苔薄，色白；③脉沉细或缓。具备主症1项与次症2项即可确诊。（2）年龄18～65 岁，性别不限；（3）血、尿、便及肝肾功能检查均正常。

排除标准：（1）其他证型的银屑病；（2）近 1个月内有糖皮质激素、免疫抑制剂、维甲酸类药物使用史；（3）合并严重心脑血管、造血系统、免疫系统疾病；（4）妊娠期、哺乳期妇女；（5）对本研究用药物过敏者。

1.2 方法 对照组局部外用钙泊三醇倍他米松软膏（商品名：得肤宝，注册证号H20130439，爱尔兰LEO制药公司生产）早晚各1次；观察组在对照组的基础上联合清热养血解毒汤，药物组成：生地黄30 g、花粉 15 g、当归 15 g、丹参 15 g、白芍 12 g、赤芍12 g、鸡血藤15 g、白鲜皮15 g、土茯苓30 g和地骨皮15 g，水煎温服，早晚餐后各200 mL。2组均治疗8周，嘱咐患者忌酒、腥膻、辛辣刺激性食物，尽量保持心情舒畅。

1.3 评价指标

1.3.1 银屑病皮损面积与严重程度指数（PASI）评分 从患者皮损的红斑、浸润、鳞屑及面积几方面进行评判，PASI评分=（头面严重程度积分×头面皮损面积积分）×0.1+（上肢严重程度积分×上肢皮损面积积分）×0.2+（躯干严重程度积分×躯干皮损面积积分）×0.3+（下肢严重程度积分×下肢皮损面积积分）×0.4。

1.3.2 疗效指标 参考《中药新药临床研究指导原则》[7]中相关标准，疗效指数N=（治疗前PASI评分-治疗后PASI评分）/治疗前PASI评分×100%。痊愈：症状完全消失，皮损完全消退，N≥90%；显效：症状消失，皮损部分消退，60%≤N＜90%；好转：30%≤N＜60%；无效：N＜30%或病情加重。治疗总有效率=（痊愈例数+显效例数+好转例数）/总病例数×100%。

1.3.3 外周血IL-17及IL-23的表达水平 采集患者晨时空腹静脉血3 mL，在2 000 r/min（离心半径直5 cm）离心10 min，所得血清储存在-80℃下。严格按照IL-17、IL-23 ELISA kit（美国R&D公司）的说明进行操作，检测2组患者治疗前后血清中IL-17及IL-23的表达水平。

1.3.4 不良反应 记录2组在治疗过程中不良反应的发生、处置及转归等情况。采集观察组36例患者治疗前后的晨尿及空腹静脉血，进行血尿常规及肝肾功能检测。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，组间用 t检验；计数资料采用n表示，进行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后PASI评分结果的比较 2组患者治疗前PASI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组PASI评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 2组患者治疗前后PASI评分的比较 （分，±s）

表1 2组患者治疗前后PASI评分的比较 （分，±s）

组别 n 治疗前 治疗后对照组 36 19.45±1.47 11.28±1.52观察组 36 19.67±1.35 6.34±1.04 P 0.068 0.031

2.2 2组患者临床疗效的比较 经治疗后，观察组临床疗效明显优于对照组；2组间的治疗有效率的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 2组临床治疗效果情况 例（%）

2.3 2组患者治疗前后血清中IL-17、IL-23的表达水平 2组治疗前IL-17、IL-23的表达水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组2种因子的表达水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 2组患者治疗前后IL-17、IL-23表达水平的比较 （ng/L，±s）

表3 2组患者治疗前后IL-17、IL-23表达水平的比较 （ng/L，±s）

组别 n IL-17 IL-23治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 36 83.35±12.41 77.54±13.32 32.19±10.73 29.47±9.54观察组 36 84.13±12.40 53.57±7.65 31.68±9.44 20.31±8.20 P 0.962 0.037 0.682 0.024

2.4 2组不良反应发生情况的比较 治疗过程中，对照组发生毛细血管扩张1例、毛囊炎1例（5.55%）；观察组发生胃部不适1例（2.27%），原因为餐前服药，嘱餐后服药，症状消失。经清热养血解毒治疗后，患者的血常规、尿常规、肝肾功能检查均未见异常。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

银屑病是一种慢性自身免疫性皮肤病，反复发作缠绵难愈，给患者带来极大的身心负担[8]。银屑病中医称之为“白疕”、“松皮癣”、“干癣”等，银屑病血燥证主要见于静止期，因病程日久、营血亏耗，继而生风生燥、余毒蕴滞、阻塞经脉而致，皮损呈斑片或斑块状，鳞屑干燥，瘙痒明显，治疗以清热解毒、养血润肤为则[9-10]。清热养血解毒汤是基于当代中医皮科名家赵炳南“养血解毒汤”及养血滋阴润肤方药[11]而来，方中生地黄、赤芍、花粉清热凉血、养阴生津，当归、白芍、丹参、鸡血藤养血活血，土茯苓、白鲜皮解毒祛风止痒，地骨皮养阴清虚热，诸药共用具有热养血解毒、滋阴润燥之功，使枯滞的津血得以滋养，郁滞于经脉皮肤的毒邪得以去除。钙泊三醇倍他米松软膏为目前临床治疗银屑病的一线药物，常用于维持治疗或联合卡泊三醇的序贯治疗[12-13]，有起效迅速、使用方便、不良反应小的优势。本研究应用清热养血解毒汤联合钙泊三醇倍他米松治疗寻常型银屑病血燥证，观察组临床疗效（91.66%）明显优于对照组（75%），且未见明显不良反应，证明在外用钙泊三醇倍他米松的基础上联合清热养血解毒汤治疗寻常型银屑病血燥证疗效更佳且安全性高。

近年的研究表明，Th17细胞及其相关效应因子与银屑病的发病密切相关，银屑病患者外周血及皮损中Th17细胞的数量及相关因子的表达较正常人显著升高，而经有效治疗后表达水平则明显下降[14]。IL-17作为Th17细胞的最主要效应因子，在介导炎性反应过程中发挥重要作用，可使循环和皮肤中的免疫细胞活化，且能直接促进角质形成细胞的过度增殖，从而诱发银屑病[15-16]。IL-23主要由树突状细胞和巨噬细胞合分泌，是Th17细胞的活化的重要细胞因子，活化后的Th17细胞分泌出IL-17、IL-17F、IL-6、IL-22及肿瘤坏死因子（TNF）等大量炎性因子，进一步促进银屑病的发生发展[17]。IL-23/Th17/IL-17通路是银屑病发病中的关键环节[18-19]，因此，针对IL-23的单克隆抗体Ustekinumab、Guselkumab、Risankizumab和IL-17的单克隆单抗Ixekizumab等生物制剂，能够显著逆转银屑病的临床、病理及分子学特征[20]。

本研究发现，经治疗后观察组外周血中IL-17及IL-23的表达水平明显低于对照组，提示清热养血解毒汤能够显著下调患者外周血中Th17细胞因子及相关效应因子的表达水平，通过阻断IL-23/Th17/IL-17这一银屑病发病的关键通路，减轻炎性反应及免疫反应，从而发挥治疗作用。