汪百川， 周大鹏， 田 竞， 解 冰

1.大连医科大学 北部战区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

拇外翻是最常见的足部畸形之一，18～65岁人群发病率为23.0%，65岁以上人群发病率高达35.5%[1]。拇外翻的病因尚不明确，一般认为是多因素导致，包括遗传、穿鞋不当、创伤、风湿性疾病及足部结构异常(如扁平足)等[2-3]。部分拇外翻患者合并不同程度的足弓塌陷[4]。目前，关于拇外翻与扁平足相关性的研究较少，结果也不相同[5-7]。本研究通过比较拇外翻患者与非拇外翻患者的影像学资料(主要比较扁平足相关角度)，分析拇外翻与扁平足之间的影像学相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北部战区总医院自2017年1月至2019年1月收治的131例足踝部疾病患者的临床资料。131例患者中，拇外翻61例(拇外翻组)，非拇外翻70例(非拇外翻组)。拇外翻组纳入标准：有明显的拇外翻临床症状；年龄>18岁；负重下患足正位X线拇外翻角(hallux valgus angle，HVA)>20°，且第1、2跖骨间角(intermetatarsal angle，IMA)>9°。拇外翻组排除标准：年龄>65岁；HVA≤20°或IMA≤9°；存在拇内收、跖骨骨折不愈合或畸形愈合、先天性骨结构异常；临床资料不完整。非拇外翻组纳入标准：足踝部扭伤或慢性关节不稳，无拇外翻畸形；年龄>18岁。非拇外翻组排除标准：年龄>65岁；HVA>20°或IMA>9°；存在拇内收、跖骨骨折不愈合或畸形愈合、先天性骨结构异常；临床资料不完整。拇外翻组男性46例，女性15例；年龄26.0(22.0，31.0)岁；体质量指数22(21，24)kg/m2。非拇外翻组男性55例，女性15例；年龄23.5(21.0，28.5)岁；体质量指数22(20，24)kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 观察指标 所有患者均接受负重下患足正、侧位X线检查，采用PACS系统测量角度。正位片测量角度：HVA、IMA、(正位)距骨第1跖骨角(talus-first metatarsal angle，TMA)、距舟覆盖角(talonavicular coverage angle，TNCA)、距骨跟骨角(Kite角)。侧位片测量角度：(侧位)距骨第1跖骨角(Meary角)、跟骨倾斜角(Pitch角)。角度的测量由同一名医师分为两次完成，两次测量时间间隔超过2周，且测量医师对分组不知情。所有角度测量方法参考文献[8]，将TMA>7°、TNCA>7°、Kite角>40°、Meary角>4°、Pitch角<18°定义为扁平足相关异常角度[8]。

2 结果

拇外翻组HVA、IMA、TMA、TNCA、Kite角、Meary角大于非拇外翻组，Pitch角小于非拇外翻组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。在拇外翻组中，Meary角、Pitch角、Kite角、TMA、TNCA正常的比例分别为0(0)、31.1%(19/61)、83.6%(51/61)、26.2%(16/61)、8.2%(5/61)，明显低于非拇外翻组的81.4%(57/70)、91.4%(64/70)、100.0%(70/70)、47.1%(33/70)、84.3%(59/70)，差异有统计学意义(P<0.05)。HVA与IMA、Kite角、TMA、TNCA、Meary角呈正相关(r=0.836、0.234、0.193、0.721、0.731，P<0.05)，与Pitch角呈负相关(r=-0.628，P<0.05)；IMA与Kite角、TMA、TNCA、Meary角呈正相关(r=0.270、0.210、0.656、0.797，P<0.05)，与Pitch角呈负相关(r=-0.583，P<0.05)。

表1 两组患者测量角度比较[中位数(四分位间距)，角度/°]

3 讨论

拇外翻病因复杂，致病因素至今仍不完全明确。除了目前已知的遗传、穿鞋不适及创伤等因素外，女性、非裔美国人、高龄、扁平足、膝髋关节骨关节炎及较低的体质量指数也被证实与拇外翻发病有关[9]。Nguyen等[10]研究发现，不同性别的拇外翻病因存在差异，扁平足与男性拇外翻密切相关。成人扁平足的典型解剖结构异常为前足旋前及跟骨外翻[11]。前足旋前使第1跖列外旋，导致内侧足弓降低和跖趾关节相对于地面处于外旋位。前足外旋会使跖趾关节在穿鞋时承受过多的外侧应力，引起近节趾骨外翻，影像学表现为HVA增大、籽骨外旋，与拇外翻影像学表现相符。此外，第1跖楔关节不稳定在拇外翻和扁平足患者中的发病率均较高，这也支持两者存在相关性[12]。

扁平足常用的影像学测量指标较多，哪些指标更具代表性并无统一意见。Sensiba等[13]研究证实，Pitch角的可信度最高；Pehlivan等[14]认为，Meary角对于年轻成人扁平足更具代表性；Agoada等[15]发现，围绕跟骨相关的角度测量对于反映扁平足足弓价值更高。本研究选择对患者的TMA、TNCA、Kite角、Meary角、Pitch角进行测量。关于每个角度正常和异常的判断标准，不同文献报道略有出入。多数研究支持将TMA>7°、TNCA>7°、Kite角>40°、Meary角>4°、Pitch角<18°定义为扁平足相关异常角度[8]。

目前，临床上对于拇外翻与扁平足是否存在相关性充满争议。Kalen等[16]发现，青少年拇外翻伴扁平足的发病率是非拇外翻伴扁平足的8～24倍；但Kilmartin等[5]研究报道，青少年拇外翻与非拇外翻不存在足弓差异。对于成人患者，Saragas等[6]研究证实，拇外翻与非拇外翻成人的扁平足发病率、第1跖骨长度及籽骨位置不存在差异。Coughlin等[17]进一步研究发现，拇外翻畸形程度与扁平足、腓肠肌紧张及第1跖列稳定性也不存在相关性。但多项研究表明，针对合并扁平足的拇外翻患者采用腓肠肌腱膜松解、跟骨内移截骨可明显改善拇外翻畸形[18-19]；Heyes等[20]比较了拇外翻患者Scarf截骨术后Meary角的变化，证实了扁平足畸形程度与拇外翻术后复发率密切相关。

本研究结果显示：拇外翻组HVA、IMA、TMA、TNCA、Kite角、Meary角大于非拇外翻组，Pitch角小于非拇外翻组，差异有统计学意义(P<0.05)；在拇外翻组中，Meary角、Pitch角、Kite角、TMA、TNCA正常的比例明显低于非拇外翻组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，扁平足引起的足部解剖结构异常可以影响拇外翻相关角度的变化。进一步相关性分析结果显示：HVA与IMA、Kite角、TMA、TNCA、Meary角呈正相关，与Pitch角呈负相关(P<0.05)；IMA与Kite角、TMA、TNCA、Meary角呈正相关，与Pitch角呈负相关(P<0.05)。这提示，扁平足相关的5个角度均与HVA、IMA相关。

综上所述，拇外翻与扁平足在影像学上具有较高的相关性。本研究主要不足之处：回顾性研究，可能存在选择偏倚；病例数较少，且女性患者所占比例较低，无法评价性别对扁平足与拇外翻相关性的影响。