徐秋晨 刘敏 何甦晖 吴秋梅 郭珊

女性附件扭转指的是卵巢、输卵管或者卵巢和输卵管伴发的扭转，是妇科常见急腹症之一。附件扭转使得卵巢和/或输卵管的韧带支持结构发生扭转并导致血液供应受损，可导致卵巢或输卵管的坏死，影响生育功能，故附件扭转一经诊断应迅速给予手术治疗。既往报道指出17.4%～20.3%的附件扭转发生于妊娠期[1-2]，由于妊娠期附件扭转在临床症状上缺少特异性，同时也缺乏敏感的生化指标，术前诊断具有一定难度，常常导致患者最佳手术时机的延误。笔者查阅文献发现，目前针对妊娠期附件扭转的超声诊断的文献报道鲜见。文章回顾性分析经临床手术及病理证实的53例妊娠期附件扭转患者的超声声像图，旨在评价超声在妊娠期附件扭转的诊断价值，总结超声诊断妊娠期附件扭转的声像图特征。

1 资料和方法

1.1 临床资料

对2015年1月—2020年4月间经医院行超声检查且经临床手术证实为妊娠合并附件扭转的53例患者提取资料，对其声像图及临床资料进行回顾性分析。患者年龄19～38岁，平均年龄（25.7±9.6）岁。其中早孕期25例（47.2%），中孕期15例（28.3%），晚孕期13例（24.5%）。53例孕妇均以腹痛为主诉入院，其中4例孕妇伴有少量阴道出血。

1.2 仪器与方法

超声检查选用GE voluson S8及E8超声诊断仪，腹部探头频率3.0～5.0 MHz，腔内探头频率7.5～10 MHz，浅表高频探头频率为9～11 MHz。对孕妇的胎儿、子宫及双侧附件区进行扫查，重点观察并记录卵巢大小以及是否有卵巢或附件区肿物，记录肿物的大小、内部回声，运用彩色多普勒超声观察患侧卵巢内血流信号是否减少或消失；观察患侧附件区是否存在扭转蒂部包块；记录是否存在腹腔或盆腔游离积液。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 超声诊断情况及声像图特点

53例患者均存在卵巢增大或附件区肿物，其中卵巢增大7例，附件区肿物46例，超声诊断符合率为100%。其中20例病灶位于左侧，33例位于右侧。肿物/卵巢最大径＜5 cm者3例，5～10 cm者36例，10～15例者14例。超声诊断附件扭转45例，漏诊8例，超声诊断符合率为84.9%。早孕、中孕及晚孕期附件扭转的超声诊断的检出率分别为92.0%、86.7%、69.2%，三组之间检出差异无统计学意义（χ2=3.257，P=0.195），见表1。

53例中，超声检查共显示扭转蒂部包块38例（71.7%），患侧卵巢间质回声较对侧增强12例（22.6%），32例（60.4%）患侧卵巢内血供较对侧减少/消失，17例（32.1%）患者出现腹/盆腔内游离液体。

根据扭转主体的不同，妊娠期附件扭转可分为：（1）卵巢增大伴扭转型（n=7），超声图像上表现为卵巢增大，卵巢间质回声增强伴卵泡分布排列于卵巢周边及卵泡壁回声增强（卵巢水肿征），患侧卵巢内血流信号较对侧减少或消失，其中5例（71.4%）于患侧卵巢旁探及扭转蒂部包块回声（图1），4例（57.1%）患者伴有盆腔游离液体。（2）输卵管肿物伴扭转型（n=4），超声图像上表现患侧卵巢正常大小，于卵巢旁探及无回声肿物，3例（75%）患者于肿物与卵巢间探及扭转蒂部包块，表现为卵巢＋囊肿＋扭转包块的“一囊双实”声像图改变（图2）。（3）卵巢肿物伴扭转型（n=42），典型超声声像图表现为卵巢内肿物及肿物旁扭转蒂部包块回声。本研究42例卵巢肿物中23例为无回声肿物，14例为混合回声肿物，另有5例肿物为低回声。31例（73.8%）患者可于肿物旁探及扭转蒂部包块，5例患者伴有卵巢水肿征，11例伴有腹/盆腔内游离积液。

2.2 手术及病理结果

53例孕妇均行手术治疗，术中所见附件扭转度数180° 3 例，360° 18 例，540° 4 例，720° 18 例，900° 3 例，1 080 ° 6例，1 440° 1 例。行囊肿剥除术及复位术者32例，行输卵管/卵巢切除术者21例。46例患者有病理诊断，其中13例为卵巢成熟性畸胎瘤，11例为黄体囊肿，7例为黏液性囊腺瘤， 4例为良性囊肿（未见诊断性上皮），4例为输卵管副中肾管囊肿，2例为浆液性囊腺瘤，2例为出血性囊肿，1例为滤泡囊肿，1例为卵巢内异症囊肿，1例为卵巢卵泡膜-纤维瘤。

3 讨论

妊娠期激素水平的变化导致韧带的松弛、卵巢随着增大的子宫进入腹腔导致卵巢活动空间增大均是导致妊娠期附件扭转的重要原因[3]。孕期卵巢囊肿发生蒂扭转的概率比非孕期增加数倍[4]。本文中右侧附件扭转的发生率较左侧高，与既往研究报道一致，可能的原因为右侧卵巢韧带较左侧更长，且乙状结肠位于盆腔左侧，使得左侧附件发生扭转的空间受限[3]。妊娠期附件扭转不仅影响孕妇的生育功能，甚至可导致早产、流产等不良妊娠结局，严重者甚至发生出血性休克而对生命安全造成威胁。因此，早期、准确的超声诊断尤为重要。

超声诊断附件扭转的常见征象有扭转蒂部包块征、卵巢水肿征、卵巢内血供减少/消失、腹/盆腔内游离液体[5-8]。扭转蒂部包块是诊断附件扭转的直接征象，其在超声图像上表现为紧靠于肿物或增大的卵巢旁的实性包块，部分包块呈“漩涡征”或“蜗牛壳样”表现[9]，动态扫查可显示包块内螺旋样走形的条索结构。当卵巢肿物为囊性时，加之扭转包块可在一侧附件区出现一囊一实的双肿块特异声像[10-11]，既往文献报道超声检查蒂部扭转包块的显示率为49.2%～84%[2-3]，与本研究中71.7%（38/53）的显示率相近。分析漏诊病例发现：增大的妊娠子宫及子宫内妊娠物遮挡常影响蒂部扭转包块的显示，当扭转蒂部位于混合回声的肿物后方时，扭转蒂部包块的显示亦较为困难。

表1 不同孕周超声诊断附件扭转的检出率 [例（%）]

图1 卵巢增大伴扭转声像图

图2 输卵管肿物伴扭转超声图像

图3 卵巢肿物伴扭转声像图

当超声检查难以显示扭转蒂部包块时，应注意寻找附件扭转的间接征象。附件扭转可阻断卵巢静脉及淋巴回流，导致卵巢充血引起卵巢水肿、游离液体渗出，卵巢动脉灌注减少或中断。在声像图上可出现卵巢增大、间质回声增强、卵泡被推挤排列于卵巢的周边、卵巢内血流信号的减少或消失，以及腹、盆腔积液[7，12-13]。除了常见的卵巢肿物伴扭转型病例外，本研究发现妊娠期患者可发生一定比例的卵巢增大伴扭转型病例（13.2%），因此在临床工作中，仔细对比双侧卵巢的大小、回声以及血供情况可避免漏诊该类型的附件扭转病例。本研究中另有4例（7.5%）输卵管肿物伴扭转型病例，均发生于晚孕期，且病理诊断均为副中肾管囊肿，在声像图上表现为卵巢＋囊肿＋扭转包块的“一囊双实”的声像图表现，具有一定的特征性。

综上所述，超声诊断妊娠期附件扭转的诊断符合率较高，附件扭转的超声声像改变可表现为扭转蒂部包块、卵巢水肿征、卵巢内部血流信号减少以及游离积液，正确识别不同类型附件扭转的声像图特征及特异性超声征像是超声诊断的关键。