朱天宇 陈学智

1 背景

双向格林（Glenn）术是复杂性先天性心脏病的一种手术治疗方式，术中将上腔静脉离断后，于近心端结扎，远心端与右肺动脉行端-侧吻合（图1 A）。该术式可以降低右心负荷，增加肺循环血流量，从而提高患者生存率［1］。临床实践中，其他心脏畸形矫治术通常联合双向Glenn术共同进行。同时，双向Glenn术也可作为发绀型先天性心脏病的姑息治疗手段而单独进行。还有一些患者于初次接受双向Glenn术治疗后，需进一步接受将下腔静脉离断的Fontan手术。由于心脏原发疾病的进展以及外科手术的损伤，部分患者最终需植入永久起搏器［2-3］。

尽管通过外科手术植入心外膜电极是一种可行的方式，一些中心也将这一方式作为双向Glenn术后首选的起搏方式。但这一植入方式的创伤性较大，许多患者生理、心理上并不能接受。并且，心外膜电极的起搏阈值会随时间的推移而逐步增加，导致起搏器电池过早的耗竭和电极故障率的增加［3-5］。因此，心外膜起搏并不是双向Glenn术后理想的起搏方式。理论上，心内膜起搏是一种更优的方式，但由于双向Glenn术后解剖结构的改变，传统的经上腔静脉过右心房的起搏器入径变得不再可行。因此，人们对双向Glenn术后心内膜永久起搏器的入径进行了不同的尝试。这些入径主要包括途经下腔静脉的股/髂静脉入径、经腹下腔静脉入径、肝静脉入径，直接穿刺入右心房的右心房入径，经锁骨下静脉过Glenn分流处的肺动脉入径，以及其他一些在特定解剖结构下存在的入径。目前，双向Glenn术后还没有公认最优的起搏器入径选择。以上这些入径均未成为操作常规，下文将分别介绍它们的特点。

2 各类心内膜起搏器入径

2. 1 途经下腔静脉的入径

双向Glenn术后上腔静脉与右心房离断，下腔静脉仍保留原有的解剖结构，因此通过下腔静脉仍可途经右心房植入起搏器电极。这些入径具体包括股/髂静脉入径、经腹下腔静脉入径以及肝静脉入径。这些各具特点的入径所共有的局限性在于经下腔静脉的入径会对后续的Fontan手术产生影响。

2. 1. 1 经股/髂静脉入径 经股静脉入径（图1 B）植入起搏器是上腔静脉入径缺乏时的一种替代方式。该方法于腹股沟区上方做一平行于腹股沟韧带的切口，穿刺股静脉，于X线透视下将电极固定在位，并最终将脉冲发生器置于腹股沟区的皮下囊袋。既往有研究指出这一入径存在更高的血栓风险和电极脱位风险［6］。在一项纳入27例经股静脉入径植入起搏器患者（心房电极25个、心室电极26个）的回顾性研究中，96%的心房电极和85%的心室电极被成功植入，随访过程中5例患者发生了心房电极脱位，概率达20%［7］。虽然许多中心均曾尝试经股静脉入径植入起搏器，但由于电极脱位的发生率较高，经股静脉入径并没有作为双向Glenn术后常规的起搏器植入方式而得到推广。提高穿刺点至髂静脉，同时将脉冲发生器置于腹股沟韧带与腰线之间不易磨损的位置，理论上可以减少下肢活动对起搏器导线产生的影响［8］。近期一项纳入5例经髂静脉入径植入起搏器患者（心房电极4个、心室电极3个、冠状动脉窦电极1个）的回顾性研究中，所有电极均成功植入，并没有电极移位的发生；研究中1例患者因植入物引起的腹股沟区不适而进行了二次手术，1例患者因外科手术后发生了心房电极异常而进行了导线更换。由于这一研究样本量过小，经髂静脉入径植入起搏器的安全性和有效性仍有待进一步证实［8］。

2. 1. 2 经腹下腔静脉入径 由于担心经股/髂静脉入径过长的导线产生相应的并发症，人们曾尝试将经腹下腔静脉入径（图1 C）作为起搏器植入的方式。该方式于全身麻醉下通过右腹横切口行小型剖腹手术，于后腹膜游离下腔静脉后插入电极，行荷包缝线固定，于X线透视下将电极植入相应位置，并最终将脉冲发生器置于前腹部的皮下囊袋［9］。这一术式目前仅有1例个案报道，因其存在较大的创伤性并未得到推广，也缺乏其有效性、安全性的相关研究［10］。

2. 1. 3 经肝静脉入径 经肝静脉入径（图1 D）植入起搏器也可以避免过长的起搏器导线。该方式通过超声引导，于剑突下行肝静脉穿刺，固定好电极后将脉冲发生器置于腹前壁的腹直肌肌鞘内［11］。也有经血管造影定位，并于侧腹部行肝周静脉穿刺植入起搏器的个案报道［12］。该类操作于局部麻醉下进行，在目前已报道的4例患者中，电极均成功植入，尚无局部肝损伤、血肿、肝静脉血栓形成、电极脱位的报道，提示经肝静脉入径是经上腔静脉入径缺失后起搏器植入的一种可行的替代方案。但是，该入径存在活动性肝病、肝脓肿、腹膜炎等禁忌证［11-14］。同时，受解剖结构所限，并不是所有患者存在合适的经肝静脉入径，肝周的穿刺也相应增加了出血风险。由于上述原因，经肝静脉入径目前没有得到推广，也没有大样本研究证实该入径的安全性和有效性。

图 1 起搏器入径示意图 A. Glenn分流处；B. 股/髂静脉入径；C. 下腔静脉入径；D. 肝静脉入径；E. 右心房入径；F. 肺动脉入径

2. 2 经右心房入径

如前文所述，所有经下腔静脉过右心房的起搏器入径均可能影响一部分患者Fontan手术的进行。因此，在上腔静脉入径缺失的情况下，经右心房入径（图1 E）直接植入起搏器是一种合理的选择。该入径可于胸腔镜或其他心外科手术术中完成，导线可在右心房切口下植入，或于其他外科手术心房切开后关闭心房时植入［15］。一项纳入58例成功经心房入径植入起搏器患者的回顾性研究中，10例患者因失访、二次手术、心脏移植、植入除颤器等原因出组，在最终随访的48例患者中，电极的无故障率达98%（95%CI86%～100%），有2例患者的2个电极分别于植入后4.2年和8.7年发生了导线断裂（起搏器程控推测），4例患者在＞5年随访时导线失效，无起搏器相关的血栓事件发生［16］。这一研究提示经右心房入径植入起搏器有可能成为上腔静脉入径缺失时的常规替代方式。但是，心房损伤造成的瘢痕理论上会造成心房的快速性心律失常，通过外科手术方式植入起搏器的整体创伤性也较介入方式更大。较高的创伤性、高昂的花费以及操作的复杂性是这一入径的缺点，其真正的推广也有待更大样本的研究来证实其安全性和有效性。

2. 3 经肺动脉入径

前文所提及入径均需要准备非常规的导丝和器材，操作上也对术者提出了更大的挑战。由于上腔静脉入径缺失且需要植入起搏器的患者占整体比例较低，大部分中心并不会配备非常规入径所需的导丝和器材，这使得上述入径在实际临床应用中存在困难。因此，许多中心仍将最接近常规入径的肺动脉入径（图1 F）作为一种选择。该入径同传统起搏器入径一样，于锁骨下静脉穿刺，经造影确定血管走行后，通过合适的导丝塑形，使电极穿过Glenn分流处，经肺动脉、右心室流出道到达右心室。在仅有的1例国外个案报道中，这一入径围术期尚无明显的血栓、电极异常、流出道梗阻等情况出现［17］。本中心也曾以经肺动脉入径为1例26岁男性双向Glenn术后患者植入起搏器，在围术期以及术后3个月的随访中无起搏器相关的并发症出现。上述证据说明锁骨下静脉-肺动脉-右心室入径具备一定的可行性，但其远期的预后目前尚不明确。由于许多需植入起搏器的双向Glenn术后患者为儿童，其Glenn分流处以及右肺动脉极其纤细，难以通过起搏器电极。部分患者可能合并右心室流出道狭窄、梗阻，这也增加了电极通过的难度。同时，崎岖的起搏器入径也增加了手术操作的难度。这些原因使得该入径需要严格的术前评估来确保手术的成功。尽管目前缺乏相关的报道，但理论上留存于右心室流出道、右肺动脉中的导线可能增加血栓、血管狭窄的风险，尤其是在本身就具有高血栓风险的先天性心脏病患者中［14，18］。由于上述原因，目前该入径无法作为双向Glenn术后起搏器的常规入径而得到推广。

2. 4 其他入径

一些双向Glenn术后的患者在后续的治疗中接受了Fontan手术，其中一部分患者进行了右心房开窗术，右心房与肺动脉之间存在通道，这无疑为起搏器的植入提供了入径［14］。但是，同右肺动脉-右心室入径一样，部分患者上腔静脉-右肺动脉-右心房入径崎岖，电极难以通过。也有经上腔静脉过Glenn分流处后直接穿刺进入右心房并成功植入起搏器的个案报道，在围术期及术后6个月的随访中无明显的起搏器相关并发症发生，但目前缺乏其远期安全性和有效性的相关研究［19］。这些非常规的起搏器入径均依赖外科手术创造的特殊解剖结构，个体差异性较大，因此难以推广。

3 无导线起搏器

上述不同入径的心内膜起搏器植入方法，除操作难度以及创伤性所带来的限制外，最主要的问题均来自电极的脱位和潜在的血栓风险，而这些问题均与持续存在的导线相关。事实上，在常规入径的起搏器植入中，导线相关的并发症也并不少见［20］。随着近年来技术的进展，无导线心脏起搏器已逐步应用于临床。目前存在Nanostim Leadless Pacemaker和Micra Transcatheter Pacing System这两种无导线起搏器型号，它们均通过股静脉入径将无导线电极置于右心室，术后没有导线留存于体内［21］。

在针对Nanostim Leadless Pacemaker的LEADLESS试验中，33例患者植入无导线起搏器，在术后3个月的随访中无装置移位、感染等起搏器相关并发症发生，但2例患者围术期分别发生了心脏穿孔和植入位置错误［22］，在术后3年的随访中有1例患者在术后37个月发生了设备故障［23］。在后续的LEADLESS Ⅱ试验中入组了667例患者，在统计的526例患者中起搏器植入成功率为95.8%，其中300例患者的6个月随访数据中，起搏器相关并发症占6.7%，主要包括装置移位、心脏穿孔、阈值异常和血管损伤等［24］。与传统单腔起搏器相比，术后1年随访时Nanostim Leadless Pacemaker降低了71%的并发症发生率［25］。

在针对Micra Transcatheter Pacing System的Micra TPS研究中，725例患者的植入成功率为99%，4%的患者出现了主要并发症，包括心脏损伤、动静脉瘘、假性动脉瘤、血栓等，术后30 d的并发症发生率为1.5%，主要包括装置脱位、心包积液、心脏穿孔［26］。在术后1年的随访中，Micra Transcatheter Pacing System较常规起搏器对照组，降低了48%的主要并发症发生率，同时降低了47%的住院率和82%的起搏器更换率［27］。

从上述研究的结果可以看出，无导线起搏器有望替代传统起搏器成为未来的常规起搏器植入方式，但目前尚缺乏有关其远期预后的随访数据。经股静脉的入径也使其有可能应用于双向Glenn术后的患者，但目前还没有无导线起搏器应用于解剖结构异常患者的临床数据。无导线起搏器最大的局限性在于其只能使用单心室电极，无法应用于需要双腔起搏器、植入式除颤器、心脏再同步化治疗的患者。多心腔无导线电极、无导线电极联合皮下植入式除颤器等方法是可行的解决方案，但目前这些方法还停留在动物实验和个案报道的阶段，没有大规模的应用于临床［25，28］。针对需要心脏再同步化治疗的患者，超声无导线起搏器WiCS-LV也是一种选择，它通过主动脉逆行进入左心室植入电极，于临近左肋缘的皮下植入超声发射器来提供电极所需的能量，电极与超声发射器之间无导线连接，该装置通过感知右心室的搏动同步起搏左心室，达到心脏再同步化治疗的目的。在最初的WiSE-CRT 研究中，操作相关的心脏压塞发生率高达18%，并导致1例患者死亡，致使研究提前终止［29］。改进输送鞘管后，SELECT-LV研究中超声无导线起搏器植入成功率达97%，围术期的急性并发症发生率为8.6%，但目前尚无其远期随访的数据［30］。

4 展望

双向Glenn术后由于常规起搏器入径的缺失，对起搏器的植入提出了挑战。依据现有的研究，各类起搏器入径因为创伤性、操作难度、并发症等原因，均无法成为双向Glenn术后的常规起搏器入径，其中并发症主要与体内留存的导线相关。经股静脉入径植入无导线心脏起搏器可以减少导线相关的并发症发生，有望成为双向Glenn术后常规的起搏器植入方式，但目前无导线起搏器只有单心室电极，无法满足全部的临床需要。随着技术的发展，多心腔无导线电极、无导线电极联合皮下植入式除颤器、超声无导线起搏器均有可能应用于双向Glenn术后的患者，但它们的安全性和有效性需要进一步的研究来证实。总之，双向Glenn术后的起搏器入径目前仍需要根据临床多方面的实际条件进行个体化选择。