朱永翔 常尚 李征 李谦 张瑶俊

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndromes，NSTEACS）是急性心脏缺血最常见的表现形式之一，包括非ST段抬高型急性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infraction，NSTEMI）和不稳定型心绞痛两大类。一项大型荟萃分析证实了有创策略在NSTEACS患者管理中的长期优势［1］。国内外血运重建指南均推荐，高危的NSTEACS患者应常规接受有创策略以改善患者预后［2-4］。

高龄是发生心血管事件不可逆的危险因素，尽管年龄≥75岁以上的患者占NSTEACS患者群体的1/3［5］，但临床研究常将年龄≥75岁作为排除标准，因此在年轻患者中得出的研究结论并不能直接用于高龄患者。研究数据的匮乏以及研究结论适用存在局限，使得高龄NSTEACS患者治疗策略的选择存在争议。

鉴于此，本文结合最新临床研究结果，梳理了有创和保守策略对高龄NSTEACS患者的风险与获益，并对最佳的有创操作时机，以及更安全有效的双联抗血小板治疗药物选择进行了讨论，旨在更好地指导临床治疗。

1 有创策略和保守策略的比较

有创策略是指患者行冠状动脉造影以指导血运重建。保守策略指患者先接受药物治疗，仅当发生严重缺血事件时才进行有创干预。理论上高龄NSTEACS患者缺血和出血风险均较高，因此有创或保守策略，孰优孰劣，尚不明确。

部分研究结果提示，有创策略对改善高龄NSTEACS患者预后作用并不大，甚至有害。Italian Elderly ACS研究［6］首次比较了早期有创和初始保守策略对高龄（年龄≥75岁）NSETACS患者的获益情况。患者1年内全因死亡、非致命性心肌梗死、致残性卒中、心因性重复住院或严重出血以及其复合终点发生率在两种策略比较，差异均无统计学意义。……