张坤 王伟

1 临床资料

患者 男，73岁。主因“间断心悸气短20余年，经皮冠状动脉介入治疗术后2年复查”于2020年6月24日入住泰达国际心血管病医院（我院）住院治疗。患者20余年前开始间断出现心悸、气短症状，于当地医院诊断为“持续性心房颤动”，后未规律治疗。2年前因突发胸痛于我院急诊诊断为“急性下壁心肌梗死”，于冠状动脉左回旋支置入支架1枚，术后规律服药，现为进一步复查收住院。患者既往脑梗死病史1年，无明显后遗症；近半年间断口服利伐沙班，因反复出现鼻出血无法坚持抗凝治疗。入院查体示：心脏听诊心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心室率85次/分，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。实验室检查示：红细胞计数4.7×1012/L，血红蛋白150 g/L，白细胞计数6.8×109/L，血小板计数192×109/L，葡萄糖5.5 mmol/L，肌酐40 µmol/L，总胆固醇3.2 mmol/L，三酰甘油1.24 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.68 mmol/L，B型脑钠肽26.10 pg/ml。心电图示：心房颤动，完全性右束支传导阻滞。超声心动图示：左心房前后径45 mm，左心室射血分数51%。入院诊断：心律失常—长程持续性心房颤动，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，冠状动脉支架置入术后，纽约心脏病协会心功能分级Ⅰ级，陈旧性脑梗死。入院后经积极控制心室率、改善心功能等治疗后临床症状明显缓解，卒中风险CHA2DS2-VASc评分4分，出血风险HAS-BLED评分4分。与患者沟通后决定行经皮左心耳封堵术（left atrial appendage occlusion，LAAC）以降低卒中风险。手术在静脉全身麻醉下进行，经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）指导顺利置入LAMBRE 24～36 mm封堵伞。患者麻醉复苏清醒后即诉胸痛，以胸骨后疼痛明显，持续不缓解，监测血压110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，心电图与术前无动态变化。……