耿文磊 胡海波 吕建华 刘垚 徐亮 徐仲英 张戈军 潘湘斌

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是常见先天性心脏病之一，在先天性心脏病新生儿中的发生率约10%［1］。对直径较大或有血流动力学意义的PDA行经导管介入封堵治疗已经成为临床常规，技术上安全成熟；对无明显血流动力学意义的细小PDA是否行介入治疗，目前临床存在一定争议，但因其感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）的概率较正常人明显增高，因此在技术安全的前提下仍然主张介入治疗［2］。对于极细小PDA（直径＜1 mm），由于常规泥鳅导丝无法通过PDA的原因，临床上封堵成功率低，国内外对此类型PDA介入封堵的经验尚不足，目前尚缺乏一种安全、有效的介入技术来解决极细小PDA介入封堵问题。2017年4月10日至2019年12月20日，中国医学科学院阜外医院尝试应用Amplatzer ductal occluder（ADO）Ⅱ封堵器配合微导管微导丝轨道技术对12例患儿极细小PDA进行了介入封堵治疗，现报道如下。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

2017年4月10日至2019年12月20日，应用美国AGA公司第Ⅱ代PDA封堵器（ADO Ⅱ）治疗患儿极细小PDA共12例。入选标准：年龄大于6个月；体重＞5 kg；术前超声心动图提示PDA直径＜3 mm，术中造影示PDA直径＜1 mm。排除标准：患者合并其他急性疾病，如急性感染等；合并其他严重心脏畸形；对对比剂过敏。

1. 2 介入封堵方法

（1）微导丝、微导管建立半轨道法：全身麻醉下穿刺右股动脉，置入5 F Terumo儿童穿刺鞘管，送入5 F猪尾导管行降主动脉造影，明确PDA的位置、大小、形态；然后将4 F ADO Ⅱ封堵器专用输送鞘管送入PDA主动脉侧附近，借鉴现有冠状动脉介入技术和微导丝（BMW， 雅培），将0.014 in（1 in=2.54 cm）BMW微导丝（直径约0.356 mm）预装入1.9～2.4 F微导管（外径0.627～0.792 mm）内，一起送入4 F输送鞘管管腔内并远端出头。小幅度调整输送鞘管位置、方向，操控微导丝微导管寻找PDA主动脉侧入口并通过PDA，然后在微导管保护下将微导丝、微导管一同跨肺动脉瓣送入右心室－右心房－上腔或下腔静脉，建立微导丝、微导管半轨道（不使用圈套器），在半轨道支撑下，再沿微导丝、微导管轨道导入4 F输送鞘管通过PDA，然后经股动脉入径导入和释放ADO Ⅱ封堵器，完成逆向经股动脉入径行PDA介入封堵。

（2）微导丝、微导管建立全轨道法：如果上述半轨道法4 F输送鞘管仍然无法获得有效支撑不能通过PDA狭窄端进入肺动脉（推送中切忌暴力强行通过），则选择穿刺右股静脉，送入5 F Terumo儿童穿刺鞘管，经股静脉送入5 F MPA2导管及圈套器，在上腔或下腔静脉抓取有微导管保护的微导丝，不拉出体外，建立全轨道，借用全轨道的支撑力，送4 F输送鞘管从主动脉侧通过PDA最狭窄端进入肺动脉，然后采用经股动脉入径逆行封堵PDA。也可以将微导管微导丝拉出体外后，利用冠状动脉延长导丝技术，由股静脉侧送入4 F输送鞘管，从肺动脉侧通过PDA进入降主动脉，然后完成顺行经股静脉入径PDA介入封堵。无论哪种方法，封堵术后都要应用5 F MPA2导管进行升主动脉－降主动脉连续测压，排除PDA封堵术后造成的弓降部压差，如果压差＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）可考虑介入回收封堵器。

1. 3 术后随访

术后24 h、1个月、3个月、6个月门诊复查超声心动图、心电图、X线胸片，主要观察术后患者左心形态及是否存在残余分流。

1. 4 统计学分析

所有数据应用SPSS 18.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示。计数资料以频数表示。术前、术后心功能比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患儿基线资料及介入封堵相关资料

12例患儿中男性4例，女性8例；年龄（3.7±1.5）岁；身高（103.1±13.9）cm；体重（16.4±5.4）kg。12例患儿均为单纯PDA，无其他合并心血管畸形，均经超声心动图明确诊断，2例患儿（病例1、病例3）为外院封堵未成功的病例，临床及术中资料见表1。

2. 2 介入封堵结果

术中12 例患儿造影测量P D A 最窄处直径（0.8±0.1）mm， PDA长度（17.1±6.1）mm。PDA按照Krichenko分型均为C型（长管型）。

12例患儿全部封堵成功，技术成功率12/12。共释放ADO Ⅱ封堵器12枚，其中3 mm×4 mm 6枚，3 mm×6 mm 6枚。采用穿刺股动脉、股静脉建立全轨道法经股静脉入径顺行介入封堵1例，经股动脉入径逆行介入封堵5例；采用穿刺股动脉建立半轨道法经股动脉入径逆行介入封堵6例。12例术后即刻全部无残余分流，即刻完全封堵率达12/12。病例8患儿的术中造影图像见图1。

2. 3 随访结果

术后24 h、1个月、3个月、6个月复查超声心动图、心电图、X线胸片，均无残余分流，未发生封堵器移位及其他并发症。超声心动图评估显示，封堵术前与封堵术后左心室舒张末期内径［（32.1±4.1）mm比（32.5±4.4）mm，t= - 0.375，P=0.715］、左心房前后径［（19.2±3.0）mm比（20.4±2.9）mm，t= - 1.529，P=0.155］、左心室射血分数［（70.4±3.4）%比（69.4±4.1）%，t=0.588，P=0.569］比较，差异均无统计学意义。

表1 患儿介入封堵相关资料

3 讨论

IE是PDA患儿的主要不良结局之一。早年文献报道PDA患儿每年IE的发生率为0.14%～0.45%［3-4］，近期流行病学统计数据报道正常儿童IE的发生率约为0.43/100 000［5］，可见PDA患儿IE的发生率较正常儿童高。细小PDA一般指左向右分流量较小，没有明显血流动力学意义，心脏负荷无明显增加的PDA［6］。临床上习惯将最窄处直径＜1 mm的PDA定义为极细小PDA。细小PDA患儿每年IE的发生率约为0.01%［6］，虽然发生率较低，但一旦发生IE死亡率约为2.8%［5］，并且有学者认为IE的发生率与PDA大小可能无关，仅与PDA存在与否相关［7］。

细小PDA临床听诊可无杂音，临床上又称为“沉默”型PDA，此类型也存在发生IE的风险，临床报道并不少见［8-9］。现今关于细小PDA是否应进行介入封堵仍存在争议［10-11］。美国心脏协会的相关指南建议对患儿细小PDA行介入封堵（Ⅱb类推荐）［12］。有学者认为无论PDA大小，都应该早发现早治疗，以预防IE的发生［11］。笔者认为，如果介入封堵治疗技术安全有效，细小PDA也应该早发现早治疗。随着介入封堵技术及器械的发展，尤其是弹簧圈及ADO系列封堵器的临床应用，对于细小PDA行介入封堵已十分安全、成熟。ADO Ⅱ是封堵长管型PDA最佳器械之一，已经广泛应用于国内外，并且封堵效果良好［13-14］。

对于极细小PDA的介入封堵治疗，既往采用的方法都有不足之处。（1）Cook可控弹簧圈法：存在残余分流、弹簧圈移位、异位栓塞等问题，且普通弹簧丝直径0.035 in，对泥鳅导丝不能通过的极细小PDA就不能用这种方法进行封堵［2］。（2）诱导血栓形成法：即将4～5 F导管头端插入PDA内，阻断血流，诱导PDA内血栓形成。这种方法疗效不确定，远期有再通的风险［15］。

本研究所涉及12例患儿PDA直径造影测量均小于1 mm，原来对此类极细小PDA处理方法为先尝试用直径0.035 in普通泥鳅导丝通过PDA，但如果导丝通过失败就无法置入输送鞘管，只能放弃封堵。另外如果泥鳅导丝通过失败，普通Cook可控弹簧圈同样也无法通过，无法完成封堵。有学者尝试采用4 F或5 F导管堵塞PDA口部，诱导PDA内血栓形成，但该方法疗效不定，可能再通。针对以上问题我们采用了冠状动脉介入治疗所使用的BMW微导丝（直径0.356 mm）和1.9～2.4 F微导管（外径为0.627～0.792 mm），微导丝微导管可顺利通过直径＜1 mm的PDA。但操作时需要注意几点：（1）建轨道时，微导丝必须要有微导管在外保护，否则微导丝的切割效应容易损伤心脏或瓣膜，特别是在建立轨道时；（2）微导丝微导管依次送入4 F输送鞘管内，建立轨道后4 F输送鞘管直接通过PDA；（3）操作务必轻柔，切忌使用暴力通过PDA，以免造成PDA断裂出血，尤其是PDA最窄部，需要建立半轨道或全轨道增加支撑力，4 F输送鞘管才能通过。

本研究所针对的均为患儿PDA，经介入封堵后可降低患儿IE的发生率，解决部分家长的心理顾虑。本研究初步表明，该技术安全可靠，可完成绝大部分极细小PDA的介入封堵治疗，值得进一步临床推广。