盛琴慧 褚松筠 金汉 陈尔冬 王玉玲 王梓鸣 周菁

生理性希浦系统起搏开展以来，从最初的希氏束起搏（his-bundle pacing，HBP）到左束支区域起搏（left bundle branch pacing，LBBP），技术逐渐成熟。参照已有的专家共识和指导建议，遵循操作规范，希浦系统起搏正逐步在国内外普及推广［1-2］。但各中心在具体操作流程和结果上仍存在不同层次的差异。本研究分析了北京大学第一医院同术者团队的前50例患者，进行单中心的经验总结，为初步或即将开展此项技术的中心提供一定的借鉴。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

以2019年4－12月在北京大学第一医院接受永久心脏起搏器植入、由同一术者团队行希浦系统起搏的前50例患者为研究对象，回顾患者一般资料、起搏适应证、手术操作及术后随访事件。所有患者均符合永久起搏器治疗及器械植入适应证，完善术前检查，排除手术禁忌证，并签署手术知情同意书。入选标准：（1）症状性心动过缓行起搏治疗、慢性心力衰竭行生理性再同步化治疗的患者；（2）年龄≥18岁；（3）超声心动图测量室间隔厚度0.8～1.3 cm。排除标准：肥厚型心肌病、室间隔缺损及修补或封堵术后患者；影像学证实室间隔存在明显瘢痕或纤维化的患者。

1. 2 手术方法

所有患者行1%利多卡因局部麻醉，经左侧腋静脉或锁骨下静脉植入起搏电极导线。二度及三度房室传导阻滞、左束支传导阻滞的患者在行希浦系统起搏前，预植入临时起搏电极或将心房电极先植入到右心室行保护性起搏。希浦系统起搏的操作流程参照已有的技术标准，所有患者均使用SelectSecure起搏电极（型号3830， 4.1 Fr，69 cm，Medtronic Inc，Minneapolis，MN，USA）及固定弯鞘管（型号C315 His，43 cm，Medtronic Inc）完成操作。以多导电生理仪同期记录12导联全体表心电图和3830电极的腔内电图（0.05 mV/mm，100 mm/s）。根据最终获得的起搏部位分为三组，（1）HBP组：HBP操作及判断标准参照永久HBP国际专家共识［1］。经C315 His鞘管送入3830电极至三尖瓣环心室侧标测，于标记到清晰希氏束电位处尝试起搏，观察可夺获的QRS波是否明显变窄，如起搏图形满意，则固定鞘管并深拧电极，测试起搏阈值、电极阻抗、感知。如起搏阈值＞2.5 V，则重新标测选择起搏部位。（2）L BBP组：LBBP操作及判断标准参照已有文献报道［2-3］。经C315 His鞘管送入3830电极到三尖瓣环心室侧，标测希氏束的大致位置和走向，希氏束远端1～1.5 cm的位置处开始尝试起搏；或经C315 His鞘管跨过三尖瓣后，将3830电极直接置于右心室中位间隔部尝试起搏。观察起搏的QRS波形态，如QRS波形态呈左束支传导阻滞图形伴有底部或降支切迹，则深拧电极并观察起搏QRS波变化。成功的左束支夺获可以观察到QRS波底部切迹逐渐后移至升支部分形成终末部分R波，QRS波呈现右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB）图形，其间监测电极的阈值和阻抗变化。若初始起搏图形不理想、深拧后起搏不能获得RBBB图形或夺获的QRS波无明显变窄，则依次往远端心尖方向重新选择起搏位置。（3）室间隔内起搏（interventricular Septum pacing，IVSP）组：未能成功获得HBP和LBBP，经影像学和起搏心电图综合判断起搏部位为室间隔内。3830电极植入后，根据患者需要植入右心房电极、右心室备份电极或右心室除颤电极、左心室电极。测试各电极参数满意后连接相应的脉冲发生器。

1. 3 术后随访

所有患者出院前2～5 d行心电图检查及程控记录，出院后进入我中心随访系统，可随时电话回访，并于术后1个月、3个月、6个月、12个月、每年1次来院复诊，内容包括患者一般情况和症状变化、心电图、程控参数、定期或按需复查超声心动图和X线胸片。

1. 4 统计学分析

所有数据采用SPSS 21.0进行统计学处理。计数资料用例数（百分数）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法检验。计量资料符合正态分布用（±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义（双侧检验）。

2 结果

2. 1 一般临床资料

连续收集的50例患者，年龄58～87（74.4±30.3）岁，女性16例（32%），均顺利完成手术。起搏适应证包括：病态窦房结综合征12例（24%），二度房室传导阻滞18例（36%），完全性房室传导阻滞20例（40%）。7例合并心房颤动（房颤），其中阵发性房颤4例，慢性房颤3例。联合房室结消融2例。新植入起搏器49例（98%），升级植入起搏器1例（2%）。脉冲发生器包括：1例（2%）心室频率应答型起搏，44例（88%）双腔频率适应性起搏器，4例（8%）心脏再同步起搏，1例（2%）心脏再同步除颤器。基础左心室射血分数（62.5±26.7）%。1例术后次日X线胸片提示气胸，对症处理后如期出院。随访6.5（1，11）个月，随访期内无其他并发症发生。

2. 2 手术结果及起搏参数

将这连续50例患者按手术先后顺序每10例依次分组，比较各组的起搏结果和手术时间。前20例患者，希浦系统起搏的成功率仅维持在50%，随后20例，操作成功率稳定上升至80%，最后10例患者的操作成功率达到了90%。同时手术时间逐渐缩短，尽管与前一组患者相比，每组之间手术时间缩短的程度未达到显著性差异，但最后10例和最初10例患者相比，手术时间显著缩短［（89.8±37.7）min比（152.7±55.1）min，P=0.037］；同样，最后2 0 例患者的手术时间也显著短于最初2 0 例患者［（102.9±33.9）min比（156.6±67.7）min，P=0.003］（表1）。

按照最终起搏的结果，IVSP组15例、HBP组10例、LBBP组25例。记录各组基础QRS波时限、起搏QRS波时限、左心室激动时间（left venfvicular activation time，LVAT）及起搏参数。LVAT，HBP组［（79.4±8.2）ms比（96.0±19.2）ms，P=0.012］和LBBP组［（81.5±13.5）ms比（96.0±19.2）ms，P=0.013］均显著短于IVSP组，差异均有统计学意义；而HBP组和LBBP组［（79.4±8.2）ms比（81.5±13.5）ms，P=0.928］比较，差异无统计学意义。起搏QRS波时限，HBP组［（106.4±19.9）ms比（138.8±18.9）ms，P＜0.0 01］和L B B P 组［（118.9±12.3）m s比（138.8±18.9）ms，P＜0.001］均显著短于IVSP组，差异均有统计学意义；L BBP组较H BP组延长［（118.9±12.3）ms比（106.4±19.9）ms，P=0.030］，差异有统计学意义。但HBP组的起搏阈值显著高于IVSP组［（1.4±0.5）V比（0.6±0.3）V，P＜0.001］和LBBP组［（1.4±0.5）V比（0.7±0.2）V，P=0.019］，差异均有统计学意义。感知R波则HBP组显著低于IVSP组［（5.7±2.1）mV比（10.2±5.3）mV，P=0.009］和LBBP组［（5.7±2.1）mV比（9.6±2.2）mV，P＜0.001］。而LBBP组和IVSP组相比，起搏阈值及感知R波均无统计学差异（表2）。各组随访期间，起搏阈值和感知R波均无明显变化（表3）。

手术操作前，所有患者均连接标准12导联心电图探查电极。手术操作中，在行希氏束电位标测、定位HBP和LBBP的起搏部位时，本中心均采用右前斜30°投照体位。我们发现，位于胸骨右缘第四肋间的V1导联，在右前斜30°投照体位下，其体表位置与希氏束区域相邻近。以体表V1导联电极片投影位置，结合心尖方向连线，可定位大多数患者LBBP的大致区域（图1～2）。

表1 连续50 例患者的起搏结果

表 2 不同起搏方式组的参数和心电图比较（±s）

表 2 不同起搏方式组的参数和心电图比较（±s）

注：a，IVSP组与HBP组比较；b，LBBP组与IVSP组比较；c，HBP组与LBBP组比较；IVSP，室间隔内起搏；HBP，希氏束起搏；LBBP，左束支区域起搏；LVAT，左心室激动时间

项目 IVSP组（15例）HBP组（10例）LBBP组（25例） P值a P值b P值c起搏阈值（V） 0.6± 0.3 1.4± 0.5 0.7± 0.2 ＜0.001 0.476 0.019阻抗（Ω） 685.8±281.3 590.9±143.3 651.9±115.0 0.113 0.452 0.133感知R波（m V） 10.2± 5.3 5.7± 2.1 9.6± 2.2 0.009 0.595 ＜0.001 LVAT（ms） 96.0± 19.2 79.4± 8.2 81.5± 13.5 0.012 0.013 0.928基础QRS时限（ms） 123.9± 25.3 103.0± 43.6 104.0± 50.4 0.277 0.062 0.941起搏QRS时限（ms） 138.8± 18.9 106.4± 19.9 118.9± 12.3 ＜0.001 ＜0.001 0.030

3 讨论

随着对生理性起搏的关注，以及起搏电极和操作工具的不断完善，希浦系统起搏技术逐渐得到推广，越来越普遍地被应用于常规起搏以及心脏再同步化治疗中［4-5］。简单概括，希浦系统起搏包括HBP和LBBP两大类。HBP是希浦系统起搏最早采用的术式，可最大程度地实现正向的心室激动和传导，是真正意义的生理性起搏［6］。但由于希氏束特殊的组织结构，带来术后阈值增高、电极脱位等风险，使HBP面临安全性的顾虑［7］。在此基础上发展的LBBP，不仅很好地克服了上述HBP的局限，同时保留了和HBP相似的生理性起搏的效果，因此逐渐替代HBP，成为希浦系统起搏的主要术式［8］。本研究中也得到同样的结果，和右心室间隔内起搏相比，LBBP可以获得和HBP相似的生理性起搏效果，即较短的LVAT和较窄的QRS波时限。而起搏参数则和右心室间隔起搏相似，明显优于HBP。因此，后期更多地选择了LBBP，占希浦系统起搏患者的71.4%。分析连续50例患者的手术结果，可以发现，20例之后，希浦系统起搏的成功率明显提高，最后10例患者中，90%的患者完成希浦系统起搏。同时，手术时间也明显缩短。本单中心研究的实践提示，前20例的手术是熟悉该项技术的基本要求，连续50例手术基本可以达到较熟练掌握。

在早期HBP的时代，定位希氏束是获得理想起搏位置的关键。在此基础上发展的LBBP，同样建议以希氏束作为定位参考［2］。因此，标测希氏束电位，一直被推荐作为希浦系统起搏的首先和必要步骤。但从早年的病理研究和HBP的临床实践，部分患者希氏束位于内膜深处，使得希氏束电位标测困难，甚至可能无法标测到希氏束电位［9］。反复寻找希氏束电位不仅增加了手术时间和医患双方的X线曝光量，长时间反复的操作更是增加了希氏束及近端传导系统损伤的可能，导致部分患者术中出现RBBB甚至发生完全性传导阻滞。本研究共有3例患者术中出现一过性RBBB，均发生在三尖瓣环附近标测希氏束电位时。心脏传导系统的分布及走向相对固定，尤其是左束支广泛分布于室间隔左侧心肌，因此较希氏束更易被夺获。判断左束支区域并不需要完全依赖希氏束电位参考定位。希氏束跨越三尖瓣环进入心室间隔，并以此为始向下分出左右束支，故三尖瓣环心室侧即为希氏束远端和左束支起始段交界。Gu等［10］通过右心室造影清晰显示三尖瓣环，在三尖瓣环隔瓣的房侧及室侧，可标记到希氏束电位，并于心室侧成功夺获希氏束远端。因此，三尖瓣环间隔连接处可作为希氏束区域的位置参考，其与心尖连线方向以远1～2 cm，通常即为LBBP。但该定位法增加了右心室造影的额外操作和难度。我们介绍的体表心电图电极辅助定位法，只需准确放置胸前导联体表位置和术中右前斜30°投照体位，即可大致定位多数患者的希氏束区域和LBBP的起搏范围，简化了操作流程，降低了反复标测希氏束电位的手术风险。在此基础上，如果因解剖异常或心脏明显转位，则可以结合希氏束电位标测或行三尖瓣造影帮助定位。

表3 不同起搏方式组的参数随访比较（±s）

表3 不同起搏方式组的参数随访比较（±s）

注：IVSP，室间隔内起搏；HBP，希氏束起搏；LBBP，左束支区域起搏

项目 IVSP组（15例） P值 HBP组（10例） P值 LBBP组（25例） P值术中 随访 术中 随访 术中 随访起搏阈值（V） 0.6±0.3 0.7±0.3 0.053 1.4±0.5 1.6±1.1 0.573 0.7±0.2 0.7±0.2 0.940感知R波（ms） 10.2±5.3 11.8±5.9 0.256 5.7±2.1 5.9±2.7 0.342 9.6±2.2 11.7±4.1 0.281

图 1 希氏束起搏 A. 右心室造影显示三尖瓣环，3830电极位于三尖瓣环心室侧隔瓣下方（箭头所指）；B. 最终电极位置位于希氏束远端，右前斜30°投照下，希氏束区域位于胸前导联V1位置；C. 希氏束起搏前（左）和起搏后（右）心电图

综上，希浦系统起搏技术现已发展到较成熟的阶段，本研究单中心的经验是连续50例手术操作可基本熟练掌握。综合操作性、起搏效果和长期安全性考虑，LBBP较HBP为优，可作为初期开展希浦系统起搏的首选。采用影像法辅助解剖定位间隔部左束支区域，可简化手术流程，避免对希氏束和传导束的损伤。