吕昀 柳景华 王韶屏 郑泽 吴铮

冠心病作为日益严重的公共卫生问题，引起并参与左心室功能障碍的进展，合并心力衰竭的患者1年死亡率接近32%［1］。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass surgery，CABG）在既往指南中作为合并慢性心力衰竭冠心病患者的首选治疗策略［1-2］。近几年有限的研究结果显示，合并射血分数减低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的冠心病患者，特别是复杂冠状动脉病变SYNTAX评分较高的患者，接受CABG治疗虽然在长期生存率方面较经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）更有优势，但同时具有较高的围术期风险或手术失败率，在多支血管疾病和严重左心室收缩功能障碍患者的术后长期随访中，PCI疗效与CABG相似［3-4］。

因此本研究回顾性纳入2009年1月至2018年1月，于首都医科大学附属北京安贞医院成功接受PCI或CABG治疗、合并HFrEF的左主干和（或）三支血管病变的冠心病患者，分析患者临床基线资料，根据SYNTAX评分进行危险分层，比较短期及长期的随访结果，旨在为复杂冠状动脉病变的HFrEF患者选择更合适的血运重建策略提供临床依据。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

连续筛选2009年1月至2018年1月就诊于首都医科大学附属北京安贞医院合并HFrEF的冠心病患者，根据纳入标准及排除标准最终入选病例902例。纳入标准：（1）经冠状动脉造影检查后显示为左主干和（或）三支血管病变，并成功行PCI术并置入药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）或成功行CABG治疗；（2）入院超声心动图检查左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤40%；（3）可查询完整冠状动脉造影影像资料；（4）可查询完整病历信息及完成术后随访信息。排除标准：（1）诊断合并其他可能导致心力衰竭的非缺血性心脏病；（2）诊断可能影响心功能的非心脏病；（3）入院24 h前发生急性心肌梗死；（4）合并主动脉夹层或主动脉瘤；（5）既往植入起搏器；（6）无法查询病历及随访信息。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 入选病例根据血运重建策略不同分为PCI组及CABG组 所有病历登记内容：（1）临床基线资料，包括年龄、性别、既往病史（高血压病、糖尿病、高脂血症、卒中、陈旧性心肌梗死、心律失常病史、外周血管疾病、既往血运重建史）、吸烟史、服用药物、入院超声心动图检查LVEF及左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、冠状动脉造影特征；（2）随访信息，对两组患者术后短期及长期随访资料进行登记，包括两组患者的全因死亡、心原性死亡、卒中、再次血运重建和因心力衰竭再次入院发生情况以及心功能指标（LVEF及LVEDD）变化情况；（3）对入选病例根据SYNTAX评分结果分为≤22分、23～32分及≥33分三组，分析各组中不同血运重建策略对远期生存率的影响。

1. 2. 2 研究终点 主要研究终点为血运重建术后各随访时间点的主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE），包括全因死亡、心原性死亡、卒中、再次血运重建、因心力衰竭再次入院。

1. 2. 3 相关定义 左主干病变定义为冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变，同时不存在通畅的血管桥或自身右向左良好侧支循环。三支病变定义为冠状动脉造影提示冠状动脉三支主要血管（左前降支、左回旋支和右冠状动脉）都有超过50%以上的狭窄。

1. 3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计数资料应用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。正态分布计量资料以均数±标准差表示，非正态分布资料采用中位数（M）及四分位数间距表示，组间均数比较依据是否正态分布应用t检验或秩和检验。为校正两组患者基线资料差异，采用Cox多因素回归模型分析各终点事件的风险比（hazard ratio，HR）和95%可信区间（confidence interval，CI）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2009年1月至2018年1月就诊首都医科大学附属北京安贞医院行血运重建治疗的冠心病患者共90 312例，根据纳入及排除标准，最终纳入902例，其中PCI组228例，CABG组674例。平均随访时间3.1年。

2. 1 一般临床基线资料

两组患者入院时年龄、性别、体重指数、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、脑血管疾病史、外周血管疾病史等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。PCI组患者吸烟史（50.88%比54.45%，P=0.043）、心肌梗死病史（33.33%比34.87%，P＜0.010）、陈旧性非前壁心肌梗死病史（26.32%比37.87%，P＜0.010）均显著低于CABG组，陈旧性前壁心肌梗死病史（73.68%比62.13%，P＜0.010）、PCI史（23.25%比11.87%，P＜0.010）及CABG史（3.51%比0.59%，P＜0.010）显著高于CABG组，差异均有统计学意义（表1）。血运重建术前，PCI组与CABG组患者LVEF［（34.95±5.31）%比（35.26±4.72）%，P=0.477］、LVEDD［（58.35±7.62）mm比（59.82±7.21）mm，P=0.334］比较，差异均无统计学意义（表1）。

2. 2 冠状动脉造影特征及术后服药情况

根据术前冠状动脉造影情况，CABG组患者的SYNTAX评分明显高于PCI组［（32.13±10.00）分比（28.62±9.40）分，P=0.032，表2］。术后PCI组患者服用螺内酯比例高于CABG组，而CABG组服用地高辛及袢利尿药患者较多，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表2）。

表1 患者基线资料

2. 3 随访结果

2. 3. 1 短期随访结果 经单因素回归分析后，将差异具有统计学意义（P＜0.05）的因素（吸烟史、陈旧性前壁心肌梗死病史、既往PCI史、既往CABG史、SYNTAX评分）纳入Cox多因素回归分析，结果显示成功进行血运重建治疗后1年CABG组患者的MACCE发生率高于PCI组（17.66%比14.04%，HR1.362，95%CI1.211～2.070，P＜0.010）。对MACCE单个事件比较显示，CAGB组患者的全因死亡风险高于PCI组（12.61%比6.14%，HR2.134，95%CI1.832～3.182，P＜0.010），而再次血运重建率较低（2.97%比4.82%，HR0.696，95%CI0.518～0.922，P=0.026）。两组患者卒中及因心力衰竭入院事件发生率比较，差异均无统计学意义（表3～4）。

2. 3. 2 长期随访结果 经多因素回归分析校正混杂因素，术后3年随访结果显示：两组患者的MACCE发生率相似，同时在单独事件全因死亡风险、心原性死亡风险方面差异均无统计学意义。相较于PCI组，CABG组具有较高的卒中发生率（5.93%比3.07%，HR1.894，95%CI1.528～2.673，P=0.014）和较低的再次血运重建率（8.31%比13.16%，HR0.558，95%CI0.362～0.714，P＜0.010，表3～4）。

表 2 冠状动脉造影特征及术后服药情况

2. 3. 3 左心功能指数变化情况 两组患者术前LVEF、LVEDD比较，差异均无统计学意义。在血运重建术后短期及长期随访复查超声心动图结果显示，两组患者的LVEF较术前均有提高，但两组间比较提高程度相似；而相较于PCI组，CABG组LVEDD缩小程度更明显［（-2.57±6.42）mm比（-0.27±5.14）mm，P＜0.010；（-1.90±7.14）mm比（-0.02±6.48）mm，P＜0.010，表5］。

2. 4 SYNTAX评分的分层分析

对所有纳入的左主干和（或）三支血管病变的患者根据其入院后冠状动脉造影结果进行SYNTAX评分，并依据分值分为SYNTAX评分低分（≤22分）、SYNTAX评分中分（23～32分）、SYNTAX评分高分（≥33分），单因素回归分析筛选各组间具有统计学差异的因素（表6）纳入Cox多因素回归分析，经校正混杂因素后术后3年随访结果显示，对于SYNTAX评分低分患者，CABG组心原性死亡风险高于PCI组（HR1.253，95%CI0.748～2.003，P=0.048），两组全因死亡风险相似；对于SYNTAX评分高分患者，CABG组的全因死亡事件、心原性死亡发生率均略低于PCI组，但差异均无统计学意义（HR0.796，95%CI0.318～1.274，P=0.057；HR0.941，95%CI0.295～1.681，P=0.623，表7）。

表 3 术后短期及长期随访情况［例（%）］

表4 MACCE 的Cox 多因素回归分析

表5 左心功能指数变化情况（±s）

表5 左心功能指数变化情况（±s）

注：PCI，经皮冠状动脉介入治疗；CABG，冠状动脉旁路移植术；LVEF，左心室射血分数；LVEDD，左心室舒张末期内径

项目 PCI组 CABG组 P 值术前例数 228例 674例LVEF（%） 34.95± 5.31 35.26± 4.72 0.477 LVEDD（mm） 58.35± 7.62 59.82± 7.21 0.334术后1年例数 208例 574例LVEF（%） 43.56±10.22 44.13± 11.50 0.739 LVEF改变（%） 9.02± 4.34 8.96± 5.08 0.197 LVEDD（mm） 57.27± 6.61 56.73± 6.84 0.093 LVEDD改变（mm） -0.27± 5.14 -2.57± 6.42 ＜0.010术后3年例数 154例 506例LVEF（%） 43.23±10.70 44.39±10.86 0.066 LVEF改变（%） 8.91± 11.07 8.27±10.75 0.308 LVEDD（mm） 57.82± 7.63 57.10± 8.08 0.422 LVEDD改变（mm） -0.02± 6.48 -1.90± 7.14 ＜0.010

表7 根据SYNTAX 评分分层后的术后3 年随访情况［例（%）］

表6 根据SYNTAX 评分分层后死亡事件单因素回归分析

3 讨论

冠心病是引起心力衰竭的主要病因，并参与左心室功能障碍的进展。目前临床中HFrEF至少占心力衰竭病例的一半，导致患者生活质量明显下降，频繁再入院再治疗，特别是对于复杂冠状动脉病变患者死亡风险极高［5］。近年来的研究结果和荟萃分析证明，相较于单纯的最佳药物治疗方案，进行冠状动脉血运重建治疗可以在改善HFrEF患者近期及远期生存率方面具有积极的作用［6-7］。基于有限的比较PCI与CABG两种不同血运重建策略对冠心病合并左心收缩功能障碍患者的临床短期或长期预后的研究，在过去的欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）及欧洲心胸外科协会（European Association for Cardio-thoracic Surgery，EACTS）指南中CABG也被指南推荐为慢性心力衰竭合并左心室收缩功能障碍患者的首选血运重建策略。近年来几项针对复杂冠状动脉病变的研究：CREDOKyoto PCI/CABG-2队列登记研究［8］纳入左主干或多支冠状动脉的心力衰竭患者（美国心脏病学会/美国心脏协会 C或D期），结果显示SYNTAX评分较高的患者接受CABG治疗比PCI的长期死亡风险更低；在其亚组研究FREEDOM trail［9］中，术后随访5年，LVEF＜40%的患者接受PCI较CABG具有更高的主要复合终点事件发生率（死亡/卒中/心肌梗死）。一项针对多支冠状动脉血管病变（不包括明显的左主干病变）合并LVEF≤35%患者的来自纽约州注册中心研究中，长期随访结果显示：接受依维莫司洗脱支架的PCI组与CABG组死亡风险相似且术后卒中发生风险较低，PCI组患者急性心肌梗死和再次血运重建发生率较高［10］。另一项同样排除严重左主干病变的研究纳入LVEF≤35%的患者，结果发现PCI组和CABG组的远期疗效相当［10］。但是这两项研究没有按SYNTAX评分对患者进行分层。

本研究分析2009年至2018年接受成功PCI或CABG治疗的LVEF≤40%的左主干病变和（或）三支血管病变冠心病患者的短期及长期随访结果，评价两种不同血运重建方式对预后的影响。分析结果显示，CABG组术前冠状动脉病变更复杂、SYNTAX评分更高，两组患者入院LVEF及LVEDD水平相似。在成功行血运重建术后平均随访3.1年，两组患者LVEF的改善程度相似，CABG组患者LVEDD减小程度高于PCI组。术后短期随访结果显示，PCI组患者的MACCE发生率低于CABG组，且有较低的全因死亡风险；在长期随访中，两种不同血运重建策略治疗后的MACCE发生率、全因死亡风险或心原性死亡风险差异均无统计学意义。同时对于SYNTAX评分≥33分的HFrEF患者，CABG组长期随访无生存优势。

与PCI相比，CABG被认为对于HFrEF的冠心病患者具有提高长期生存率的优势，尤其是SYNTAX评分较高的患者，但其围术期死亡率或手术失败率较高。同时，凭借介入心脏病专家的实践经验，新一代药物洗脱支架的应用，更具选择性的介入器械和经皮机械循环支持，如主动脉内球囊反搏或体外膜肺氧合，PCI因其成功率高、围术期风险低，逐渐成为冠心病左心室收缩功能障碍患者替代CABG的选择。

本研究结果中HFrEF患者接受PCI的短期死亡风险较低，且远期预后并不劣于CABG组，提示PCI或可作为HFrEF冠心病患者血运重建方式的选择。但本研究为单中心、非前瞻性随机研究，结果具有局限性，不同血运重建策略对合并HFrEF的复杂冠心病患者预后的影响仍需进行多中心、大样本、随机对照临床研究的进一步观察与评估。