王斌 杨杰 陈翔 王焱

1 临床资料

患者 男性，74岁。因“间断心悸、气促3年，加重4 d”于2020年6月15日就诊于厦门大学附属心血管病医院。既往高血压病、糖尿病20年余，长期药物治疗；长期吸烟、饮酒史。3年前出现持续性心房颤动，未规范诊治。入院查体：血压102/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏约85次/分，呼吸20次/分，半卧位，心律不齐，第一心音强弱不等，心率约110次/分，主动脉瓣听诊区可闻及2～3/6级收缩期杂音，向颈部传导。主要实验室检验结果示：高敏肌钙蛋白T 32.71 ng/L（参考值：0～100 ng/L）， N末端B型脑钠肽前体9553 pg/ml（参考值：0～125 pg/ml），血红蛋白143 g/L，肾小球滤过率64.69 ml/min，谷丙转氨酶31.1 U/L，白细胞计数、血小板计数、血电解质均在正常范围。心电图示：心房颤动，心室率约116次/分，QRS间期92 ms，左心室高电压，无束支传导阻滞（图1）。经胸超声心动图示：重度主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）伴中度关闭不全（aortic regurgitation，AR），峰值压差（PGmax）49 mmHg，平均压差（PGmean）29 mmHg，收缩期主动脉瓣峰值血流速度3.5 m/s，连续方程计算主动脉瓣口面积0.45 cm2；轻度二尖瓣、三尖瓣反流；左心室舒张末期内径60 mm；左心室射血分数24%。冠状动脉造影示：左主干未见明显异常，左前降支近中段弥漫性狭窄（最重处约80%），左回旋支远段80%狭窄，右冠状动脉开口30%狭窄（图2 A～C）。经食管超声心动图示：AS及左心耳血栓。行多巴酚丁胺药物负荷试验示：静息状态下左心室射血分数26%，多巴酚丁胺20 μg/（kg · min）后左心室射血分数41%，提示有一定心肌收缩储备。心脏磁共振成像示：左心室壁未见明显灌注低密度影。心肌延迟成像示左心室壁见心肌中层条形延迟强化影（心肌纤维化，图2 D）。

初步诊断：心脏瓣膜病、重度AS伴中度AR、纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ级、高血压病、糖尿病、冠心病、长程持续性心房颤动。……