孙莲莲　 单培仁 胡伟珍　张敏月

[摘要] 目的 觀察夹心式包扎法联合动脉止血器在经皮行冠状动脉介入术后的应用效果。 方法 采取便利抽样法，选取2019年5—12月我院收治的确诊为冠心病且拟行经皮行冠状动脉造影术的患者210例，随机分为对照组和实验组，每组各105例。对照组在旋压式止血器压迫垫下方置入纱布（中心点包扎法），实验组采取在旋压式止血器压迫垫及锁扣的下方置入纱布（夹心形包扎法），减压时间统一为术后1 h开始减压，之后为每0.5小时放松止血器，4～6 h完全放松止血器。观察两组术后并发症（渗血、Ⅰ期压疮、Ⅱ期压疮、肿胀、疼痛≥4分）发生情况、术后舒适度及对护理工作满意度。并分析患者并发症与舒适度、舒适度与对护理工作满意之间的关系。 结果 两组术后渗血、Ⅱ期压疮发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），其他术后并发症（Ⅰ期压疮、肿胀、疼痛≥4分）发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组舒适率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。将患者根据舒适程度进行分析，不舒适组患者并发症（Ⅰ期压疮、肿胀、疼痛≥4分）发生率显著高于舒适组，差异有统计学意义（P<0.05）。经Spearman相关性分析，患者术后舒适度[（2.3±0.9）分]与对护理工作满意度[（3.0±0.8）分]呈正相关（r=0.639，P<0.001）。 结论 夹心包扎法将纱布垫入锁扣可作为一个缓冲力量，可减轻锁扣对皮肤的直接压迫损伤，有效降低与止血器相关的术后并发症，可提升患者舒适度及对护理工作的满意度。

[关键词] 包扎;桡动脉;止血器;经皮行冠状动脉介入术

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）06-0163-04

The application efficacy of sandwich bandaging method combined with radial artery hemostat after percutaneous coronary intervention

SUN Lianlian   SHAN Peiren   HU Weizhen   ZHANG Minyue

Department of Cardiovascular Internal Medicine， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou  325000， China

[Abstract] Objective To observe the application efficacy of sandwich bandaging method combined with radial artery hemostat after percutaneous coronary intervention. Methods By convenience sampling method， a total of 210 patients diagnosed with coronary heart disease and scheduled for percutaneous coronary angiography in our hospital from May to December 2019 were selected and randomly divided into control group and experimental group， 105 cases in each group. In the control group， gauze was placed under the compression pad of the spinning hemostat（central point bandaging method）， while in the experimental group， gauze was placed under the compression pad and lock of spinning hemostat（sandwich bandaging method）. The decompression time was unified after operation， and the hemostat was relaxed every 0.5 hours， then completely after 4-6 hours. The incidence of postoperative complications （bleeding， stage Ⅰ pressure ulcer， stage Ⅱ pressure ulcer， swelling， pain ≥4 points）， postoperative comfort and satisfaction with nursing work were observed. And the relationship between complications and comfort， comfort and nursing satisfaction were analyzed. Results There was no significant difference in the incidence of postoperative bleeding and stage Ⅱ pressure ulcer between the two groups（P>0.05）， but there was significant difference in the incidence of other postoperative complications（stage Ⅰ pressure ulcer， swelling， pain ≥4 points）（P<0.05）. The comfort rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. The incidence of complications（stage Ⅰ pressure ulcer， swelling， pain ≥4 points） in the uncomfortable group was significantly higher than that in the comfortable group（P<0.05）. Spearman correlation analysis showed that postoperative comfort（[2.3±0.9] points） was positively correlated with nursing satisfaction（[3.0±0.8] points）（r=0.639， P<0.001）. Conclusion Sandwich bandaging method can be used as a buffering force by putting gauze into the lock buckle， which can reduce the direct compression damage of the lock buckle to the skin， effectively reduce the postoperative complications related to hemostat， improve the patient′s comfort and the satisfaction with nursing work.

[Key words] Bandaging; Radial artery; Hemostat; Percutaneous coronary intervention

經皮行冠状动脉介入术是诊断冠心病的金标准，是急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）尤其是急性非ST段抬高性心肌梗死（Non-STsegment elevated myocardial infarction，NSTEMI）、不稳定型心绞痛（Unstableangina，UA）首选治疗方法[1]。而经桡动脉穿刺是该项手术最常用的血管入路方式[2]，具有创伤小、患者可接受度高、局部包扎简便等优势[3]，但在临床治疗中仍会出现紫绀、肿胀、疼痛、出血、麻木等并发症，给患者带来担忧与痛苦[4]。冯伟等[5]的旋压式桡动脉止血器改良加压包扎是目前临床普遍使用的方法，包扎范围以桡动脉穿刺点为中心，可有效解决桡动脉处渗血与肿胀等并发症，但在临床中也可出现由止血器锁扣及压迫板导致患者皮肤损伤、皮肤水泡等并发症，且患者舒适度低。为降低冠状动脉介入术后并发症，与提升患者舒适度，本研究观察了使用旋压式桡动脉止血器进行止血时，分别采用以中心点包扎法和夹心形包扎法的效果及术后相关并发症情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样法，选取2019年5—12月我院收治的确诊为冠心病且拟行经皮行冠状动脉造影术的患者210例，随机分为对照组和实验组，其中男135例，女75例，年龄36～90岁，平均（65.2±8.3）岁，两组患者性别、年龄、合并症比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①术前初凝血组合、血小板计数均正常者;②无出血性疾病者;③临床用药均不受限制者，包括抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷，抗凝药物：普通肝素、低分子肝素;④Allen试验阳性者;⑤接受择期介入治疗者。排除标准：①术后出现严重并发症（脑出血、恶性心律失常、支架内再梗等）者;②神志不清、不能配合、沟通障碍者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.3 方法

所有患者均使用杭州医疗器械有限公司沃克牌旋压式桡动脉压迫止血器，该止血器由螺母旋帽、硅胶压迫垫、支撑垫、悬空支架、由无弹性复合布制成的固定带，锁扣环组成。对照组：缓慢退出鞘管剩余2～3 cm后，确定压迫器腕带放置的位置，在压迫垫的下方放置一块以穿刺点为中心的约宽3 cm，长2 cm，厚1 cm，共4～6层的纱布，该纱布大小完全贴合压迫垫，而支撑垫处无纱布覆盖。一手按住压迫板，另一手将导管鞘管拔出，固定带活动端绕过腕部，穿过锁扣环侧孔拉紧固定带扣住[6]。按顺时针方向旋转螺帽，粘带粘紧固定带，以摸到轻微的桡动脉搏动为宜。实验组：止血操作如对照组，不同的之处在于增在锁扣处方放置一块3 cm×2 cm的4～6层纱布。两组减压方法：观察穿刺点及穿刺点上方手臂血运情况，按照常规第1次减压时间设定为术后1 h松一圈[7]，之后每0.5小时放松一1次止血器，4～6 h完全放松，直至完全放松且去除止血器为止;每次减压后都需观察止血情况，若减压后渗血需重新加压止血[8]。术侧腕部勿用力并制动6 h，禁止术侧腕部实施拧、抬等动作;但术侧肘关节、肩关节可正常运动（图1）。所有研究均由同一组手术人员完成。

1.4 观察指标及评价标准

①比较两组患者并发生发生情况：包括渗血、Ⅰ期压疮、Ⅱ期压疮、肿胀、疼痛≥4分。其中渗血评价标准为肉眼可见穿刺点为有渗血，穿刺点无血液渗出为无渗血[8]。Ⅰ期压疮：局部皮肤受压或受湿后、刺激后出现红肿、热、痛、麻，解除止血器30 min后，皮肤颜色不能恢复。Ⅱ期压疮：肉眼可见水泡[9]。应用疼痛评估表数字评分法（NRS）来描述患者压迫穿刺点及周围皮肤疼痛程度。通过疼痛与睡眠的关系提示疼痛强度。无疼痛：0～3分的疼痛不影响睡眠关系视为无临床意义疼痛，疼痛：数值≥4分为中度疼痛，视为有临床意义疼痛[10]。手掌肿胀：无肿胀：患者能握拳，无明显发红无紫绀;有肿胀：患者握拳不实或呈半握拳，手掌僵硬，手掌明显有发红或紫绀[11]。

②解除止血器后，采用参照Kotcabal自制的简化舒适状况量表[12]自制调查问卷《冠脉介入术后不同包扎方法对患者舒适度影响的问卷调查》，不舒适的反应包括腰背部疼痛、焦虑、失眠，比较两组患者手术后舒适度与对护理工作满意度，根据患者的自我感觉每项以1～4分表示，4分表示十分舒适，3分表示舒适，2分表示比较舒适，1分表示不舒适，舒适度总满意度=（2分+3分+4分）例数/总例数×100%，并对整体的护理工作进行满意度评分。

③分析患者并发症与舒适度、舒适度与对护理工作满意之间的关系。

1.5 统计学方法

采用SPSS 10.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，相性分析采用Spearman相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生情况比较

对照组Ⅰ期压疮发生率、肿胀、疼痛≥4分发生率显著高于实验组，差异有统计学差异（P<0.05）。两组患者渗血、Ⅱ期压疮发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组患者舒适度比较

实验组舒适率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 患者并发症与舒适度、舒适度与对护理工作满意之间的关系分析

将患者根据舒适程度进行分析，不舒适组患者并发症（Ⅰ期压疮、肿胀、疼痛≥4分）发生率显著高于舒适组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。经Spearman相关性分析，患者术后舒适度[（2.3±0.9）分]与对护理工作满意度[（3.0±0.8）分]呈正相关（r=0.639，P<0.001）。

3 讨论

3.1 夹心形包扎法可有效降低Ⅰ期压疮、肿胀与疼痛≥4分的发生率

本研究采用的桡动脉压迫止血器采用螺旋滑块设计，可微调压迫压力。魏艳等[13]研究指出，因腕部局部受到机械压迫，导致血管内静水压升高引起水肿，并进一步压迫正中神经和桡神经，导致术侧肢体出现疼痛及麻木感。贺雅男等[14]研究指出，单纯采取纱布绷带包扎将会使患者的腕围显著高于术前，因此降低压迫器对腕部的压力是改善患者肿胀、疼痛的重要措施。本研究结果显示，实验组术后Ⅰ期压疮、肿胀、疼痛≥4分的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。在临床上普遍选择在锁扣环的放置位置的压迫垫软胶下放置纱布，保护压迫垫下的皮肤，锁扣直接与皮肤接触容易造成Ⅰ期压疮，医生在固定锁扣时往往用力过猛，使锁扣内皮肤呈皱褶状态，从而加重了患者疼痛感与压疮风险。在锁扣环下放置纱布，除了可减轻坚硬塑料材质对皮肤的的压迫力度，且压迫垫与锁扣环的纱布可抬高压迫软垫，避免其对尺动脉的直接压迫。

3.2 降低压迫力有助于降低并发症发生率

临床上的旋压式桡动脉止血器采用旋转螺帽加压以达到止血的目的，此类止血器没有可量化的、可视的压力强度功能，在应用中可能造成压迫不合理的现象，从而导致患者舒适度下降。压迫力过低，有出血的危险[15];压迫力过高，会出现压疮、肿胀、疼痛等症状[16]。有研究指出，以往的单纯纱布带压迫止血，舒适度是最高的，但操作繁琐且止血效果差，患者肢体受限时间长，对患者生活影响大[17]：而将压迫器直接压迫在裸露皮肤止血，舒适度是最低的[5]。本研究结果显示，实验组舒适率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究采取夹心式包扎法避免坚硬压锁扣与支撑垫对裸露皮肤的压迫，扩大受压迫力的面积，降低集中压迫力，并不影响止血效果，有效地保障了患者的舒适感与止血效果。本研究结果显示，不舒适组患者与舒适组患者并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），分析原因为并发症的发生会给患者带来机体上的疼痛及心理上的恐惧，甚至出现情绪上的焦虑，而导致患者舒适度下降，这与冯伟等[5]研究结果一致。本研究中不舒适组患者中有79.59%出现肿胀，而肿胀这一现象早于Ⅰ期压疮，并伴随麻木与胀痛，会造成视觉上的不舒适感，且肿胀消退时间晚于止血器造成的Ⅰ期压疮与疼痛，容易造成患者对医疗工作的负性评价。

3.3 努力提升患者术后舒适度是优质护理工作的体现

本研究舒适度评分为（2.3±0.9）分，与商立等[18]研究结果一致，属于中度舒适水平。护理工作满意度评分为（3.0±0.8）分，属于中等偏上满意度。本研究结果显示，患者术后舒适度与对护理工作满意度呈正相关，这与宋雯雯等[4]研究结果一致。现有护理工作模式是生理-心理-社会，提升患者舒适度使人在生理、心理上达到最愉快的状态，可缩短、降低其不愉快的程度，而疼痛及并发症的出现会加重患者对疾病的关注度，及下降主观能动性[19]。吴奕帆等[20]手指康复操研究采用穴位按摩以减轻患者术后的疼痛感，提出了在按摩过程中有利于提升护患沟通，是增加患者舒适度护理的有效措施。舒适度护理是努力达到目标、有效的、更加注重患者的舒适感受和提高对护理工作满意度的护理模式，最终使患者身心处于最佳状态，促进其早日康复[21]，进而提升对医疗工作的满意度。

综上所述，本研究表明，应用夹心式包扎法可有效降低经皮冠状动脉介入术后并发症的发生，并可有效改患者术后舒适度，从而提升患者对护理工作的满意度，值得推荐。但由于本研究病例数有限，可能有一定的局限性，且旋压式桡动脉止血器在使用时仅凭医生的经验，这给患者术后造成很大的隐患，下一步将探索研发出1款有压力数值或旋转圈数显示的止血器，使得术后操作标准化与护理观察直观性。

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（收稿日期：2020-09-15）