李长平，张明茹，陈 忠△

1.上海交通大学附属第六人民医院心血管内科，上海 200233；2.复旦大学附属中山医院心血管内科，上海 200032

临床上血液乳酸水平的升高常提示低灌注状态下无氧代谢的增加，是监测重症患者全身氧代谢及组织灌注情况的重要指标。部分研究表明，动脉血乳酸水平是监测危重病患者的良好指标，可用于评估疾病的严重程度及预后[1-3]，但在心血管急症患者中的研究较少。临床上常见的心血管急症有急性心肌梗死(AMI)、急性主动脉夹层A型(AAAD)和急性肺栓塞(APE)等，病情发展迅速，病死率高，如何快速评估心血管急症患者病情，对指导诊治、监测病情和评估预后意义重大。本研究旨在探讨动脉血乳酸水平在AMI、AAAD和APE患者早期风险评估及预后判断中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取上海交通大学附属第六人民医院2017年3月1日至2018年8月30日收治的住院确诊、临床资料完整的109例心血管急症患者为研究对象，其中AMI患者59例，AAAD患者21例，APE患者29例；男78例，女31例。除外严重肾功能不全、低血容量性休克、晚期恶性肿瘤、各种疾病临终状态者。所有入选病例均符合相关指南的诊断标准。收集研究对象的基本资料、入院24 h内动脉血乳酸及生化指标数据、住院期间及随访1年死亡数据。AMI患者根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南(2019)》[4]进行诊断及治疗。AAAD患者入院后经行主动脉CT血管成像、心脏超声检查等确诊为Stanford A型主动脉夹层，患者根据2014年欧洲心脏病协会制定的主动脉疾病诊疗指南[5]进行诊断和治疗。APE符合《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》[6]中相关诊断标准，并经肺动脉CT造影确诊。高危患者：(1)血流动力学不稳定[如存在心源性休克、低血压(收缩压<90 mm Hg，或血压下降超过40 mm Hg持续15 min]；(2)存在右心室功能不全；(3)心肌损伤，主要指肌钙蛋白-I水平升高。

1.2方法

1.2.1治疗方法 确诊AMI者立刻口服阿司匹林肠溶片300 mg，氯吡格雷300～600 mg。有急诊介入指征者行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术。需要机械通气及心脏复苏术者等均收入冠心病监护病房(CCU)/重症监护病房(ICU)治疗。外科手术均在全身麻醉和深低温停循环下进行，根据情况采用人工血管重建(或结合腔内支架植入)，术后转入ICU监护和治疗。所有患者均在抗凝的基础上加用华法林口服，由临床医师选择是否给予溶栓治疗，同时根据国际标准化比值(INR)调整华法林用量，保持INR在2～3。呼吸衰竭者给予呼吸机辅助通气治疗。

1.2.2研究方法 根据研究对象入院时动脉血乳酸水平进行分组，<2 mmol/L者为正常组；≥2 mmol/L者为升高组。59例AMI患者中动脉血乳酸水平<2 mmol/L者30例，≥2 mmol/L者29例，平均年龄(70.23±10.18)岁；21例AAAD患者中动脉血乳酸水平<2 mmol/L者9例，≥2 mmol/L者12例，平均年龄(58.19±12.26)岁；29例APE患者中，动脉血乳酸水平<2 mmol/L者15例，≥2 mmol/L者14例，平均年龄(71.96±15.99)岁。通过住院病历系统查询入选病例住院期间死亡情况，并通过预留亲属联系电话随访出院后1年预后情况。分析正常组及升高组患者住院期间及随访1年病死率差异，探讨动脉血乳酸水平在心血管急症患者预后判断中的价值。

2 结 果

2.1正常组和升高组相关临床指标的比较 109例心血管急症患者中，正常组54例，升高组55例。结果显示，两组研究对象性别、年龄、高血压、2型糖尿病和吸烟者比例，肌酐、肌钙蛋白-I、白细胞计数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与正常组比较，升高组患者心率增快(P=0.017)，收缩压降低(P=0.003)，血糖水平增加(P<0.001)，B型钠尿肽(P<0.001)、C反应蛋白水平升高(P=0.002)，HCO3-水平降低(P=0.002)。住院期间及随访1年病死率升高(P<0.05)。见表1。

表1 正常组与升高组相关临床指标的比较

组别n肌酐(μmol/L,x±s)肌钙蛋白-I(ng/mL,x±s)B型钠尿肽(pg/mL,x±s)C反应蛋白(mg/L,x±s)白细胞计数(×109/L,x±s)HCO3-(mmol/L,x±s)住院期间死亡[n(%)]随访1年死亡[n(%)]正常组54138.62±28.1812.45±8.84265.98±59.459.53±2.539.89±4.4124.17±2.914(7.4)13(24.1)升高组55139.14±24.2211.46±3.83 751.41±149.2221.66±5.8810.27±3.7919.75±5.1918(32.7)31(56.4)P0.4610.322<0.0010.0020.7580.0020.0010.001

2.2随访1年后死亡和存活患者相关临床资料的比较 根据随访1年后的情况，将109例患者分为死亡组(44例)和存活组(65例)，比较两组患者临床基线资料和生化指标等情况。结果显示，与存活组相比，死亡组心率更快，血糖、B型钠尿肽、C反应蛋白、白细胞计数、动脉血乳酸水平更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 死亡组与存活组临床资料的比较

组别n肌酐(μmol/L,x±s)肌钙蛋白-I(ng/mL,x±s)B型钠尿肽(pg/mL,x±s)C反应蛋白(mg/L,x±s)白细胞计数(×109/L,x±s)HCO3-(mmol/L,x±s)动脉血乳酸(mmol/L,x±s)死亡组44140.01±24.2818.52±5.62 736.56±153.0123.45±7.1511.07±5.3619.03±5.07 5.73±4.56存活组65138.56±30.2317.94±7.48358.16±90.9710.37±2.41 9.42±2.8123.91±3.33 2.07±1.03P0.2120.1640.0280.0010.0020.004<0.001

2.3心血管急症患者预后相关危险因素分析 以随访1年死亡情况为因变量进行统计分析，并依据结果2.2筛选P<0.05的自变量纳入Logistic回归分析。结果显示，动脉血乳酸水平升高是随访1年后死亡的独立危险因素，见表3。绘制ROC曲线评估住院期间及随访1年后患者死亡的动脉血乳酸水平最佳截断值。结果表明，动脉血乳酸水平预测住院期间死亡的ROC曲线下面积(AUC)为0.829(95%CI：0.714～0.944，P<0.001)，最佳截断值为6.5 mmol/L，灵敏度为80.0%，特异度为96.0%；预测随访1年后死亡的AUC为0.759(95%CI：0.662～0.856，P<0.001)，最佳截断值为3.2 mmol/L，灵敏度为56.0%，特异度为89.0%。

表3 心血管急症患者预后的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

危重症患者动脉血乳酸水平升高常与病死率增加有关，高乳酸血症及乳酸酸中毒也成为评估预后的重要指标[7-8]。当乳酸产生超过清除能力或清除能力降低时，血乳酸水平升高，动脉血乳酸水平大于0.7 mmol/L为高乳酸血症，持续的高乳酸血症增加危重患者死亡风险，≥2 mmol/L明显与急危重症患者住院病死率增高相关[9]，故本文中以动脉血乳酸水平2 mmol/L为界限对心血管急症患者进行分组，探讨乳酸在心血管急症风险评估及预后判断中的作用。结果表明，动脉血乳酸水平≥2 mmol/L心血管急症患者住院期间及随访1年后病死率都较高。

虽然乳酸水平对一些严重疾病，如败血症、脓毒性休克、创伤的预后诊断价值已得到证实，但在心血管急症患者中研究较少。国外学者发现乳酸水平升高可能是评估AMI患者短期预后的危险因子[10-11]。作为心血管急症之一，AAAD病情凶险，院内病死率为15%～47%[12]。乳酸水平升高对AAAD患者的病情评估及预后也有报道，并肯定了其价值[13-14]。APE患者由于存在不同程度的组织低灌注和氧合障碍，易发生高乳酸血症。国外研究显示，APE是住院患者死亡最常见的原因[15]。部分研究表明，APE高危患者动脉血乳酸水平可反映患者病情的严重程度，较高的动脉血乳酸水平提示患者预后不佳[16-17]。本研究中，动脉血乳酸水平升高组患者心率增快、收缩压降低、血糖水平升高，B型钠尿肽、C反应蛋白水平更高，符合其病理生理变化特征；动脉血乳酸水平升高组研究对象住院期间及随访1年后病死率升高，与国外报道一致[18]。本研究按照研究对象预后分为死亡组和存活组，结果发现，随访1年后死亡组与存活组相比，心率更快，C反应蛋白、血糖、B型钠尿肽、白细胞计数、动脉血乳酸水平更高。Logistic回归分析显示，动脉血乳酸水平升高是心血管急症患者随访1年后死亡的独立危险因素。

尽管现有研究观察到高乳酸血症与不良预后相关，但目前还没有明确的动脉血乳酸水平的临界值。BENNETT等[14]研究显示，AAAD患者动脉血乳酸水平预测住院期间死亡的最佳截断值为6.0 mmol/L，1年后死亡的最佳截断值为6.9 mmol/L。本研究动脉血乳酸水平预测患者住院期间死亡的AUC为0.829，最佳截断值为6.5 mmol/L，灵敏度为80.0%，特异度96.0%；预测随访1年后死亡的AUC为0.759，最佳截断值为3.2 mmol/L，灵敏度56.0%，特异度89.0%。表明对于预测心血管急症患者的预后，动脉血乳酸价值中等，可能与本研究仅进行单次动脉血乳酸采集，未进行连续动态监测有关。NICHOL等[9]通过分析ICU的5 041例患者入院后24 h动态动脉血乳酸水平与住院病死率之间的关系，发现动脉血乳酸水平每增加1个单位，住院死亡风险增加37%，动态指标的监测可能比静态指标更能准确地预测患者的预后。LAZZERI等[18]研究发现，连续测量乳酸或乳酸清除率对于危险分层可能更为可靠。本研究的不足之处就是未能连续动态进行动脉血乳酸水平的监测，这也为今后的研究提供了一个方向。

综上所述，本研究显示动脉血乳酸水平在反映心血管急症患者预后方面具有重要价值。动脉血乳酸水平与组织器官功能状态和细胞能量代谢密切相关，对动脉血乳酸水平升高的机制进行深入研究将有助于临床诊疗及重症患者科学管理。