姜 琪，邓丽娟，张 艳，刘春华，雷 霆，李 帆

四川绵阳四〇四医院呼吸内科，四川绵阳 621000

特发性间质性肺炎(IIP)是病因不明的一组间质性肺疾病的总称，表现为肺实质的炎症及纤维化改变。临床上根据IIP的病情，可分为稳定期和急性加重期[1]。IIP急性加重期患者常伴有严重肺部感染、心力衰竭及肺栓塞等，患者预后较差，病死率高达50%[2]。目前IIP的诊断主要依赖患者临床表现、影像学检查、实验室及病理学检查等综合判断[3]。由于IIP临床表现不一，部分患者不愿意接受有创性的病理学检查，为临床诊断及治疗带来困难[4]。因此，寻找IIP急性加重期早期诊断及预后判断的血清指标，对于临床治疗具有重要的意义。核心蛋白多糖(DCN)编码基因位于12q21.33，该基因编码蛋白属于富含亮氨酸蛋白多糖家族成员。DCN能与多种细胞表面受体结合，在胶原纤维形成中起关键作用[5]。近年来发现，DCN通过与胶原蛋白结合，抑制转化生长因子(TGF)-β信号的传导，抑制组织纤维化病变的发生发展[6]。血管生成素-2(Ang-2)基因位于8p23.1，Ang-2是内皮酪氨酸激酶受体-2(Tie-2)的配体，具有调控血管重塑，诱导内皮细胞凋亡的功能[7]。有研究发现，Ang-2在IIP患者血清中存在表达上调的现象，并参与IIP疾病发展的过程[8]。本研究通过检测IIP急性加重期患者血清DCN及Ang-2水平，探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年1月本院诊治的86例IIP患者为研究对象。IIP病例纳入标准：(1)IIP的诊断符合2016年中华医学会制定的《特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识》[9]。(2)无明确导致间质性肺炎的病因，如间质性肺病、药物中毒等。(3)具有普通间质性肺炎影像特征的同时，经病理学检查确诊为IIP。排除标准：(1)合并严重的心、肺等脏器功能衰竭。(2)合并恶性肿瘤。(3)合并自身免疫性疾病。患者年龄38～73岁，平均(57.32±3.80)岁；男50例，女36例；临床稳定期38例(稳定期组)，急性加重期48例(急性加重期组)；根据急性加重期组的IIP患者3个月后生存预后情况分为生存组28例，死亡组20例。以40例体检健康者作为对照组，年龄35～75岁，平均(55.98±4.21)岁；男22例，女18例。本研究所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，且本研究经本院伦理委员会审核批准通过。

1.2方法 取清晨空腹静脉血约5 mL，室温静置10 min后2 000 r/min离心10 min，离心半径10 cm，取上层血清于-20 ℃冰箱中保存待测。采用ELISA(双抗体夹心法)检测各组血清中的DCN、Ang-2水平，人DCN ELISA试剂盒购自上海双赢生物科技公司(货号ZN2141)，人Ang-2 ELISA试剂盒购自上海铭睿生物科技公司(货号MR61028)。试验步骤严格按照试剂盒说明书进行。以标准品浓度为横坐标，以标准品450 nm处的吸光度值(A450 nm值)为纵坐标，绘制标准曲线，检测样品的A450 nm值，根据样品的A450 nm值，计算出样品浓度。应用SYSMEX XS800i血细胞分析仪检测外周血白细胞计数(WBC)；应用贝克曼AU5811全自动生化分析仪检测外周血C反应蛋白(CRP)及血氧饱和度(SaO2)；采用魏氏法检测红细胞沉降率(ESR)；ELISA检测外周血Ⅱ型肺泡细胞表面抗原(KL-6)、肺泡表面活性蛋白A(SP-A)、肺泡表面活性蛋白D(SP-D)。

2 结 果

2.1各组DCN、Ang-2及其他实验室检查指标比较 与对照组相比，稳定期组和急性加重期组患者血清DCN、SaO2水平明显较低，且急性加重期组低于稳定期组(P<0.05)，而稳定期组和急性加重期组患者Ang-2、WBC、CRP、ESR、KL-6、SP-A、SP-D水平明显高于对照组，且急性加重期组高于稳定期组(P<0.05)。见表1。

表1 各组DCN、Ang-2及其他实验室检查指标比较

组别nESR(mm/h)SaO2(%)KL-6(U/mL)SP-A(μg/L)SP-D(μg/L)对照组4016.00±3.1599.02±1.03440.40±151.7218.77±2.5019.52±3.54稳定期组3826.45±5.32*98.72±1.20*940.43±251.74*84.84±14.41*230.92±65.55*急性加重期组4835.36±1.27*#92.14±1.34*#1 362.80±211.33*#140.43±27.12*#368.71±51.32*#F337.32486.08213.79468.35580.80P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2IIP急性加重期患者血清DCN、Ang-2与其他检查指标的相关性 Pearson相关分析结果显示，血清DCN水平与SP-A、SP-D、CRP、ESR水平呈负相关(P<0.05)，与WBC、SaO2、KL-6水平无相关性(P>0.05)；血清Ang-2水平与SP-A、SP-D、CRP、ESR水平呈正相关(P<0.05)，与WBC、SaO2、KL-6水平无相关性(P>0.05)。见表2。

表2 IIP急性加重期患者血清DCN、Ang-2水平与实验室检查指标的相关性

2.3不同预后的IIP急性加重期患者血清DCN、Ang-2水平及其他实验室检查指标的比较 与IIP急性加重期患者生存组相比，死亡组患者血清DCN水平显著降低，而Ang-2水平显著升高(P<0.05)，而两组其他实验室检查指标WBC、CRP、ESR、SaO2、KL-6、SP-A、SP-D之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同预后的IIP急性加重期患者血清DCN、Ang-2水平及其他实验室检查指标的比较

组别nSaO2(%)KL-6 (U/mL)SP-A (μg/L)SP-D (μg/L)生存组2892.38±1.321 353.75±209.47137.75±26.75363.85±47.33死亡组2091.80±1.691 375.47±226.36144.18±28.65375.52±58.34t1.3350.3430.7970.764P0.1880.7340.4290.449

2.4Cox回归分析影响IIP急性加重期患者预后的因素 以IIP急性加重期患者的生存预后为因变量(生存=0，死亡=1)，以IIP急性加重期患者血清DCN、Ang-2水平为自变量(DCN>5.62 ng/mL=0，DCN≤5.62 ng/mL=1；Ang-2≤2.14 pg/mL=0，>2.14 pg/mL=1)进行Cox回归分析，结果显示，IIP急性加重期患者血清DCN、Ang-2水平是影响患者预后的因素(P<0.05)。见表4。

表4 Cox回归分析影响IIP急性加重期患者预后的因素

3 讨 论

IIP是一类肺间质性疾病，老年人多见，病理上表现为支气管及肺泡壁、肺泡间结缔组织的炎性疾病，多伴有坏死性病变。近年来，我国IIP发病率有逐渐升高趋势，并且由于IIP起病隐匿，急性加重期时病死率极高，严重威胁我国人民的健康[10]。IIP的发生与环境因素、生物因素及遗传因素等有关，各种致病因素损伤肺组织，造成组织破坏及瘢痕形成，引起肺纤维化的发生[11]。因此，有必要深入研究IIP的发病机制，寻找能够预测IIP急性加重期预后的血清标志物，具有重要的临床价值。

DCN是具有12个富含亮氨酸的重复序列的蛋白聚糖。DCN能够与细胞外基质蛋白、细胞因子和生长因子等多种蛋白结合，参与胶原纤维形成，以及炎症、伤口修复、血管生成和自噬等病理生理过程[12]。有学者报道，在IIP肺组织中发现在胶原蛋白沉积密集的区域，支气管上皮内成纤维细胞和增生性Ⅱ型肺泡中DCN表达水平降低[13]。本研究结果显示，IIP急性加重期患者血清DCN水平显著降低，表明DCN参与IIP急性加重期的疾病进展。其机制是DCN蛋白稳定性受干扰素-γ的调控，而炎症微环境中CD8+T细胞分泌产生的干扰素-γ表达水平降低，干扰素-γ下游的STAT-1信号通路受到抑制，导致DCN蛋白稳定性下降[13]。此外，血清DCN水平与其他实验室指标SP-A、SP-D、CRP、ESR水平具有一定相关性，表明检测IIP急性加重期患者血清DCN水平可能有助于反映IIP急性加重期病情严重程度。目前IIP急性加重的发生机制尚不清楚，虽然SP-A、SP-D、CRP、ESR等常规实验室检查指标能够反映机体炎症程度，但尚无理想的血清学指标用于预测预后[14]。本研究进一步分析血清DCN水平与IIP急性加重期患者预后的关系，结果显示，死亡组患者血清DCN水平明显低于生存组患者，并且多因素Cox回归分析亦证实血清DCN水平是影响患者生存预后的因素。分析其机制，可能原因为DCN水平降低引起的基质金属蛋白酶的过度激活，加重支气管肺泡壁损伤，同时大量趋化因子诱导中性粒细胞及淋巴细胞浸润肺组织，进一步加重肺组织损伤，影响患者的生存预后[15]。

Ang-2是胚胎发育及血管生成过程中关键的因子之一。近年来研究表明，炎症过程中，Ang-2/Tie-2通路过度激活诱导中性粒细胞的炎性渗出、内皮细胞的活化等病理过程[16]。本研究中，IIP急性加重期患者血清Ang-2水平显著升高，并且其表达水平与CRP、ESR、SP-A、SP-D水平呈正相关，表明Ang-2参与促进IIP急性加重期的病情发展。分析其原因，IIP急性加重期患者肺组织局部缺氧显著，导致缺氧诱导因子-1A(HIF-1A)过度活化，HIF-1A能够诱导血管内皮细胞Ang-2及Tie-2的表达，促进血管新生[17]。Ang-1与Ang-2均能够与Tie-2相结合，两者存在竞争性抑制的关系。功能上，Ang-1结合Tie-2能够促进新生血管的完整性，降低血管的通透性，抑制促炎因子相关基因的表达，而Ang-2则促进血管的通透性，促进促炎因子相关基因的表达[18]。因此，Ang-2表达水平升高能够与Ang-1竞争性结合Tie-2，增加血管通透性，促进炎症细胞浸润渗出，进而导致IIP急性加重期的进展。本研究中，死亡组IIP急性加重期患者血清Ang-2水平明显高于生存组，且血清Ang-2水平是影响IIP急性加重期患者生存预后的因素。有学者证实，Ang-2能够激活并促进中性粒细胞及巨噬细胞与血管内皮细胞的黏附，导致中性粒细胞及巨噬细胞聚集于肺泡腔及支气管黏膜下层，加重肺部炎症发生时的肺损伤[19]。因此，检测IIP急性加重期患者血清Ang-2水平有助于对患者预后进行判断。

综上所述，IIP急性加重期患者血清DCN水平降低，而Ang-2水平升高，血清DCN、Ang-2与实验室检查指标CRP、ESR、SP-A、SP-D具有一定相关性，是影响急性加重期IIP患者生存预后的因素，有望成为新的IIP急性加重期诊断及预后评估的血清标志物。