诸雪琪 陈潇荣 孙爱芳 赵光举 吴斌 卢中秋

患者 女，62岁。2019年8月12日因“突发伴意识障碍1 d”由外院转至温州医科大学附属第一医院就诊。患者有高血压病史20年，服用药物具体不详，平时血压维持140/90 mmHg左右。患者1 d前在家中上厕所时被人发现倒地，呼之可应，不能对答，四肢可见自主活动，家属予刮痧治疗未见好转，并出现恶心，呕吐为胃内容物，遂急送当地医院就诊，体温37.5℃，头颅MRI检查提示脑梗死，予拜阿司匹林片、立普妥片、营养脑神经等治疗（具体剂量不详），病情未好转而至本院急诊。入院查体：体温37.2℃，心率90次 /m in，呼吸 22次 /min，血压140/100 mmHg，神志模糊，格拉斯评分12分，双侧瞳孔对称约4 mm，对光反射存，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，颈抵抗，四肢活动不配合，腱反射活跃，双侧巴氏征阳性。血常规：PLT 35×109/L，RBC 4.67×1012/L，WBC 10.14×109/L，Hb 132 g/L，中性粒百分数0.882。尿常规：尿红细胞108/μl，尿隐血 +。肝功能：TBiL 50 μmol/L，IBil 37 μmol/L，DBil 13 μmol/L，AST 55 U/L。CRP51.60mg/L，降钙素原定量0.090ng/ml，乳酸2.8 mmol/L，神经原特异性烯醇化酶 52.8 ng/ml，肌酐 86 μmol/L。头颅 CT血管造影成像（CTA）检查未见明显异常，颈部CTA检查未见明显异常，胸主动脉增宽，主动脉散在致密斑块形成。

入EICU后予脑复康针8 g/次、1次/d静脉滴注营养神经护脑治疗，甘露醇针250 ml/次、1次/12 h静脉滴注联合白蛋白针50 ml/次、1次/12 h静脉滴注脱水降颅压，头孢曲松针2 g、1次/d静脉滴注抗感染，抗凝、护胃、降脂等对症支持治疗。患者外院检查PLT正常，入院当天检查PLT减少，随后每天进行性下降，最低为14×109/L。入院第2天头颅MRI检查示：两侧大脑半球、小脑半球多发异常信号，可逆性后部脑白质综合征（PRES）可能（图 1），当时血压 179/125 mmHg，予鼻饲络活喜5 mg/d控制血压处理后，血压控制在 120～130/90～100 mmHg，患者神志未见明显好转。……