张广东 卜广波 赵 磊 孟繁君 张士芹 王开雷 张 国

(济宁医学院附属滕州市中心人民医院胃肠外科，滕州 277500)

近年来，直肠癌特别是低位直肠癌患病率持续上升，约 70%患者的肿瘤距离肛门不足7 cm[1.2]。对于距离肛缘<4 cm的患者，腹腔镜腹会阴联合切除经腹膜结肠造口为主要的手术方式[3]，特点是操作简单，由于结肠垂直穿过腹膜、腹壁进行造口，解剖上人为在腹壁制造一个薄弱区域，腹内压升高时，腹腔脏器可穿过薄弱区域而形成造口旁疝、脱垂等，术后造口旁疝、脱垂等并发症发生率较高[4]，文献[5～8]报道随访12～36个月，造口旁疝发生率为30%～46%，将随访时间延长到7年，造口旁疝的发生率高达58%[9，10]。腹腔镜隧道式腹膜外造口的特点是操作复杂，且结肠经过腹膜外隧道U字穿过腹壁，造口前方腹膜保持完整，腹膜受力均匀，造口肠管在腹膜外隧道可粘连固定，理论上可以降低造口旁疝、脱垂等并发症的发生。腹腔镜腹膜外造口操作较困难，无固定的手术步骤，是腹腔镜直肠癌腹会阴切除术的三大难题之一。本研究对2015年1月～2019年12月我院低位直肠癌行腹腔镜腹会阴联合切除术进行回顾性分析，探讨腹腔镜隧道式腹膜外结肠造口术的可行性，并与经腹膜结肠造口在术中造口时间、术后排气时间及造口并发症等方面进行比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月～2019年12月我院因低位直肠癌行腹腔镜腹会阴联合切除术60例，男37例，女23例。年龄20～85岁，平均56.2岁。便血22例，肛门下坠16例，排便不尽9例，腹胀6例，贫血5例，2例查体行结肠镜检查发现病变。BMI 17.96～29.14，平均24.84。病程2周～12个月，中位数6个月。肿瘤下缘距离肛缘0～6 cm，平均2.65 cm。肿瘤直径1～6 cm，平均2.4 cm。术前均行结肠镜检查而且病理确诊为直肠癌或肛管癌。2例术前行新辅助化疗。12例合并原发性高血压、冠心病、糖尿病等疾病。术前告知患者及其家人2种术式的优缺点，医生根据患者BMI、经济承受能力以及意愿选择术式，分为腹膜外造口组(30例)和腹膜造口组(30例)。2组患者一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准:①病理诊断为直肠癌或肛管癌；②肿瘤下缘距肛门≤6 cm且无法保肛需要结肠造口；③年龄20～85岁；④经腹部CT、MRI及胸部CT或者PET-CT，排除肝、肺等脏器的远处转移。排除标准: ①直肠多原发癌；②曾患恶性肿瘤；③患有血液系统、免疫系统等疾病；④急诊手术；⑤有下腹部手术史影响腹膜外造口。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜腹会阴联合切除术方法见文献[11]。

1.2.2 腹腔镜腹膜外造口术 全麻后取头低脚高位。取脐上穿刺点为观察孔，右侧髂前上棘内侧2 cm为主刀主操作孔，脐右侧5 cm处为主刀辅助操作孔，左侧反麦氏点为助手操作孔。腹……