廖华 虞幼军侯昭晖

1武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心(武汉 430060)

2佛山市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科（佛山 528000）

3中国人民解放军总医院第六医学中心耳鼻咽喉头颈外科医学部耳内镜外科（北京 100037）

4国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心（北京 100037）

20世纪50年代，双目手术显微镜的应用成为现代耳科学开始的标志[1]，然而显微镜的光学特性决定了视野位于观察物镜轴线正前方的部分范围，在手术视野中存在一定局限性。90年代开始耳内镜的临床应用有效弥补了显微镜的这部分不足之处[2]。近年来随着科学技术发展，尤其是高清摄录系统的发展，使耳内镜在狭窄的耳部空间内操作理念和对耳部解剖的认知都有了极大的飞跃。耳内镜技术在中耳、内耳及侧颅底手术中的应用越来越广泛[3-12]。

与显微镜相比，耳内镜技术特点鲜明，内镜下的锥形视野在狭窄空间内可以做到广角观察，在深在的组织结构内应用更具优势；其广角视野可有效减少磨骨，最大程度保存正常的结构，避免显微镜操作时为实现暴露目的而造成的结构牺牲[13]。但耳内镜也存在着突出的缺点[14]：。首先是单手操作的限制。在清理病灶时，尤其是在对精细结构（如镫骨和面神经）进行操作，单手操作的效果明显逊于双手。其次是术野内出血对手术的干扰，由于单手操作，出血不能及时吸除，会直接影响内镜下手术野的清晰度，造成镜头的模糊，无法稳定维持镜下的操作，这是限制耳内镜手术操作流畅进行的最主要原因。再者，耳内镜下骨质结构的磨除具有诸多困难，效率很低。此外，很多研究表明耳内镜镜头前端释放的热量可能会造成热损伤[15]，特别是对重要结构抵近观察时，过高的温度可能对内耳和面神经造成一定损伤。操作时就会要求降低光源强度或者适时从视野内取出内镜，进行镜头擦拭降低温度[16]，这也会不同程度地影响手术的流畅性。因此，传统耳内镜手术方式仍有诸多问题亟待解决[14]。

1 耳内镜下持续灌流手术模式的建立

基于耳内镜的以上特征，在借鉴了妇科的膨宫泵下手术模式和泌尿外科膀胱镜手术方式后，廖华首先提出了耳内镜“持续灌流”理念[17]，侯昭晖和虞幼军将该理念进一步完善并推广，共同开发了一种全新的耳内镜外科手术模式“耳内镜手术持续灌流模式”（The continuous irrigating mode for endoscopic ear surgery，CIM-EES），该手术模式针对性地部分解决了传统的耳内镜手术模式的问题与缺陷，使得耳内镜手术过程变得更加清晰和流畅。CIM-EES的定义：指在耳及侧颅底术腔内形成一定压力下的水流进行方向向外的单向循环，术中操作形成的渗血、骨渣等物质被压力水流灌洗流出耳道，有助于始终维持内镜视野和术腔的清晰状态，利于实现手术过程的便捷和操作流畅性，增加手术安全性。

2 耳内镜手术持续灌流模式的详细操作流程

在常规连接光源及摄像头的基础上，内镜外套上专门为耳内镜设计的灌流镜鞘（图1）。根据内镜直径的不同，镜鞘的直径也稍有差异，一般会较内镜增加约0.5mm，基本不会给手术操作增加额外负担。镜鞘的尾端带有接口与灌流泵相联接（图2），可以将生理盐水（常温或者37°C）以一定压力和流速持续泵入镜鞘和内镜之间的间隙（手术一般采用的压力为100-120mmHg，流速为0.2-0.4L/m），从内镜的头端注入术腔。耳内镜灌流镜鞘带有水量调控旋钮开关，可以随时减少或终止术中冲水水流，方便术者调控水量或关闭，可以将手术切换至非灌流状态。在持续灌流模式下手术中的所有操作均可以在术腔内不断置换的生理盐水中进行，术腔中的血液、骨粉及病变残渣等游离组织被具有一定压力的流水冲出，放置于耳甲腔中的吸引管发挥吸引作用，一方面与术腔内的冲水形成向外循环的单向水流，另一方面及时将冲出的水流吸除，从而始终保持镜头的清洁和手术野的清晰，极大地提升了手术的流畅性和安全性（图3）。

图1 持续灌流模式耳内镜冲水镜鞘。Fig.1 Ear endosopic sheath under continuous irrigating mode

3 持续灌流模式下的耳内镜手术对传统耳内镜手术方式的改变

3.1 保持镜头的持续清晰状态

传统耳内镜手术存在一个难以避免的缺点，受到术腔温度、组织及血液的影响，内镜镜面会反复出现污染，导致视野模糊。此时需要间断地将耳内镜取出，擦拭镜面后重新置入术腔，这种操作会导致：1.术中反复擦拭镜面会延长手术时间。2.反复的视野模糊极大地影响了手术操作的流畅性、精确度和手术效果。在一定程度上，这些弊端也是影响耳内镜技术在涉及乳突、侧颅底等区域得以推广应用的重要因素。传统耳内镜手术中常规采用肾上腺素棉球压迫止血，防雾剂处理镜头、助手持吸引器等不同方式试图解决该问题，但在实际应用中，这些措施最终的效果并不理想。我们创新地采用CIM-EES模式，改变了以往的处理思路，充分利用耳内镜操作孔道较为窄小的特点，持续流动的生理盐水在狭窄的空间里，可以保持一定压力和流速的水流，能够将术野的血液和骨粉冲出术腔，水下的内镜视野可始终保持清晰，避免了传统耳内镜方式下反复擦拭镜头的困扰。

3.2 有助于内镜下的单手精细操作

传统耳内镜手术模式下因一手持镜的需要，只能进行单手手术操作。针对此不足，有学者提出内镜支架[18,19]、内镜下筷子技术[20]、两人三手操作等方式，但因耳道空间狭小，上述方式需要占据原本就有限的操作空间，因而具有明显局限性。传统的双手操作是利用吸引器的辅助来保持术区的清洁或牵拉组织以获得更好的暴露及分离等操作。在持续灌流模式下，流水代替了吸引器的作用，既可保持术区的清晰状态，又可借助流水的浮力可使病灶更易于分离，因此在某种程度上获得了双手操作的效果。

3.3 实现内镜下经耳道高效磨骨

耳内镜下经耳道进行骨质的去除是耳内镜中耳手术中必要的手术流程，有骨凿、刮匙或者电钻等多种器械可以完成这一目的。但在内镜下完成上鼓室切开、外耳道成型、乳突开放等需要持续电钻磨骨操作的手术过程中，单手操作、需要反复擦拭镜头等弊端显得尤为突出，限制了在临床实践中标准化手术流程的建立和推广。在持续灌流模式下，经耳道的磨骨将变得非常简单快捷。持续的流水将磨光钻磨除的骨渣快速冲出，保证了操作的连贯性，内镜下的视野可以始终保持清晰[21]，另外，镜鞘对于内镜前端也有一定保护作用。

3.4 解决内镜相关热损伤问题

内镜相关热损伤也是一个耳内镜手术中值得关注的问题。在持续灌流模式下，由于镜面持续处于流动的生理盐水中，发热的镜头将持续得到降温，这完全解决了耳内镜导致精细结构热损伤的担忧,有利于内镜下对重要结构部位的抵近观察和较长时间的持续手术操作。

4 持续灌流模式下的耳内镜手术的临床应用现状

4.1 持续灌流模式耳内镜鼓膜修补术

夹层法或外植法是相对较为复杂的鼓膜修补方法，其优势也较为明显。该方法需要将鼓膜上皮层与纤维层分开（图4），必要时甚至需要将两者进行360°分离。传统耳内镜操作模式下，由于极少量出血即可造成上皮层和纤维层界限模糊，因此众多学者认为内镜下夹层法鼓膜修复很难实现，内镜下不推荐使用该术式[22]。在持续灌流模式下，由于没有出血干扰，鼓膜上皮层和纤维层间之间的界面清晰可见，可以在某种程度上降低技术难度，轻松完成移植床的建立，显著减少手术时间[17]。

4.2 持续灌流模式耳内镜鼓室成形术

在进行听骨链重建之前，需要探查中耳的所有隐匿角落，包括中鼓室，后鼓室及上鼓室等，彻底清除鼓室内病变。持续灌流模式存在“越抵近，越清晰”的特点，可以进行较长时间的抵近观察和连续操作，由于没有出血的干扰，在术中可获得稳定清晰放大的视野，有助于辨别硬化灶与镫骨底板、面神经骨管等重要结构之间界限，循序渐进用显微钩针仔细逐块清理镫骨周围硬化灶。由于无需吸引器的辅助，节约了耳内镜手术时珍贵的操作空间，硬化灶可以清理得更为彻底，同时也减少了镫骨底板周围持续吸引带来内耳损伤的可能（图5）。而在传统耳内镜模式下，往往只能进行抵近观察，远离操作（抵近操作时极易出现镜头模糊），此外由于出血造成的视野污染将会使内耳及面神经损伤的风险增加。

图5 A持续灌流模式耳内镜下清理镫骨周围硬化灶；B持续灌流模式耳内镜下面神经减压术。Fig.5 A This image shows how to remove these sclerotic plaques around the stapes in order to release the stape；B This image shows the trancanal endoscopic facial nerve decompression under the continuous irrgating mode.

4.3 持续灌流模式下中耳胆脂瘤手术

伴随着耳内镜的发展和推广，耳内镜在胆脂瘤手术中的临床应用和基础研究也开展的如火如荼[13,23,24]。持续灌流模式下，中耳胆脂瘤的基质与周围正常结构的解剖界限可以清晰地显现，因此有利于将其彻底清除；一定压力下的持续水流灌注于术腔，同时有吸引器在耳甲腔持续吸引，因此在一侧为盲端的中耳术腔内可以形成向外的单向循环水流，临床实践中可以清晰看到胆脂瘤会随水流冲出耳道，而不会冲入鼓窦及乳突腔，减少病变残留于术腔。

4.4 持续灌流模式耳内镜面神经减压术

近年来，随着内镜手术技术的不断提高，有耳内镜下行部分面神经减压手术的报道。其适应症主要针对局限于面神经水平段及锥段损伤的周围性面瘫，并不能替代传统显微镜下经乳突和颅中窝入路的面神经减压术。耳内镜下面神经减压可以获得良好的暴露，实现微创手术[25]。但该操作需精细磨骨，且面神经周围血供丰富，切开鞘膜时往往出血较多，又不适宜采用双极电凝等进行止血操作，有时很难实现面神经鞘膜的精准切开，造成了手术操作难度加大和手术风险的增加。所以Marchioni同时也认为当出血较多影响视野时需要改为显微镜下操作[26]。在持续灌流模式下则可以将内镜的优势体现得更为充分。磨除的骨粉和出血被迅速置换术腔，可以实现全程连续操作磨除面神经骨管，实现抵近观察状态下对面神经鞘膜的精准切开，清晰地观察到面神经肿胀以及损伤的情况（图5）。

4.5 持续灌流模式内镜下经耳道-鼓岬听神经瘤切除术

耳内镜下侧颅底手术也在近年逐渐开展[10,11]。耳内镜下经耳道-鼓岬听神经瘤切除是耳内镜外科在侧颅底外科手术入路的拓展（图6）。目前适应症尚主要限定于没有适用听力且病变主体局限于内听道或侵及耳蜗的肿瘤。在持续灌流模式下，由于流水的浮力使肿瘤组织与神经较易分离，而且即使少量出血也不会造成视野模糊，此操作模式可以显著缩短手术时间，极大地改善手术的流畅度和术者的操作体验。此外，由于视野更清晰，避免盲目操作，也为手术的安全性提供了较好的保证。

图6 持续灌流模式下全耳内镜经耳道鼓岬入路听神经瘤切除术。(A)开放底转耳蜗及内听道；(B)切除内听道肿瘤，显示面神经。Fig.6 Total endoscopic transcanal transpromontorial vestibular schwannoma removal.(A)the basal turn of the cochlear turn and the fundus of the IAC is opened between the spherical recess and the cochlear.(B)the vestibular schwannoma is removed,and the facial nerve of the IAC segment is exposed.

5 耳内镜手术持续灌流模式技术特点

通过不断的临床实践，耳内镜下持续灌流模式技术实现了以下的技术特点，可以在临床中对耳外科医生带来非常显著的帮助：

（1）一定程度上解决了手术中出血对手术操作的影响；（2）持续灌流模式可以使病变与正常结构界限更加清晰，增加手术安全性，减少病变残留；（3）术中进行水下磨除骨质的操作优势明显；(4)镜头在水下可以持续地维持抵近观察和操作，不必担心镜头温度过热引发的精细结构热损伤风险；(5)较传统的耳内镜手术模式可以显著缩短手术时间；(6)没有增加原有耳内镜手术的难度和复杂程度。

6 耳内镜下持续灌流模式手术的不足

首先，传统耳内镜下的切口出血以及中耳鼓室内侧少量渗血在持续灌流耳内镜手术模式下可以得到较好地控制，解决了一般性出血对于内镜手术操作的影响，但对于小动脉的出血和鼓室内侧壁广泛性炎症和肉芽的出血仍然是难以克服的困难，针对此类出血，一定压力的灌流作用仍不能保证内镜下清晰的视野，解决的方案是需要利用止血能量设备止血或者切换至非灌流模式下进行副肾棉球压迫止血。其次，耳内镜手术操作需要足够的空间和视野，尤其在水下磨骨的环节，持续的灌流会导致部分耳道皮瓣和鼓膜无序漂浮，这将会压缩手术视野，影响手术操作，还可能造成耳道皮瓣被电钻卷脱的危险。这就要求在持续灌流模式手术中的耳道皮瓣和鼓膜处理要更加稳妥牢靠、安全合理。

7 耳内镜持续灌流模式下相关手术设备产品的设计与开发

为了进一步完善耳内镜下持续灌流模式的手术流程，我们开发设计了适配耳内镜的冲水镜鞘；为解决术中出血问题（手术中如果遇到明显的动脉性出血仍有可能出现视野短暂模糊的情况），专门适配于水下止血操作的等离子刀头也已开发成形，试用效果满意。由于在灌流模式下，所有操作几乎都在循环生理盐水中进行，这样就可以省却传统等离子刀头必须自带的盐水进水和出水管道，从而实现刀头纤细化。首次将既往很难进行等离子刀头操作的耳道内，变为可以进行灵活操作的区域，实现了切割和止血功能的统一，使耳内镜手术有了更加安全的保障（图7）。此外，可实现术中冲水的一体化耳内镜等设备产品也在研制过程中，上述这些产品的陆续问世将有助于该手术理念的有效实现和临床推广。

图7 持续灌流操作模式耳内镜手术专用显微等离子刀头研发，三种不同类型的刀头。Fig.7 The inventions of 3 different micro-probe of the plasma surgery system designed for CIM-EES.

8 小结

耳内镜下持续灌流手术模式是恰逢传统耳内镜手术发展至瓶颈之时，适时而出现，它是对传统耳内镜手术模式的一种创新尝试，有助于更好的实现耳内镜外科微创理念。但作为一种全新的手术操作模式，尚有许多未知有待我们进一步探索和验证。相信它的出现也将是一个契机，可以促进更多的医工协作致力于国内耳内镜相关手术设备产品的研发中，推动国产耳内镜外科手术产品的更多投入和产出。相信未来会有更多耳科医生学习和掌握这项技术，使其更加合理规范地推广和应用，造福于广大患者。