徐 强，卢旭亚，张朝晖

（天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

中医药学是一个伟大的宝库，我国幅员辽阔的地域则赋予了其独特的流派特色，使得中医学百花齐放、百家争鸣的景象在各地长盛不衰。以江苏地区为中心的江南中部地带由于科技文化发达，文人雅士居多，历朝历代名医辈出，为我国中医外科发祥之地。尤其在明清时期，江苏地区的中医外科学术思想极度活跃，各种外科学术流派林立，以中医外科心得派为例，其学术思想不但在北方传播，甚至有可能与北方天津地区的津沽疮疡学术流派存在一定的联系。本文就两个学派的相关学术思想进行分析，并探讨其相关性。

1 中医外科心得派与津沽疮疡学术流派简介及渊源

中医外科心得派创始人高秉钧（1755—1829年），字锦庭，江苏无锡人。高氏师从范圣学研习内科，颇有心得，后师从杜云门研习外科，从医精通内、外科，乾隆、嘉庆年间以疡医名振于时。其所著《疡科心得集》三卷系其从医三十余年外科临证经验之总结。高氏善吸取名家之长，兼收并蓄，另著有《谦补斋外科医案》《高氏医案》《景岳新方歌》（与吴辰灿合辑）。据考证，高氏之后心得派的代表主要包括高秉钧之子高鼎汾、高秉钧之甥王旭高及沙石庵等人，主要著作有《外科证治秘要》《疡科补苴》等[1]。上述继承者多为高秉钧之血亲，行医之所未远离江苏之地，不但数量极少，且医学造诣逊于高氏。但即便如此，却并不妨碍心得派成为中医外科重要学术流派。究其原因，可能与其学术思想颇合当时医学环境，治法方药疗效独特，使得后世名家多有私淑心得派学术思想，加以继承创新，同时克服了当地交通不便的情况进行广泛传播有关。

清朝末年，在距无锡千里的天津，有一名同为高姓，同为无锡籍贯的外科名家与其在学术思想方面具有极大的相似性，此人即是津沽疮疡学术流派创始人，被誉为“津门华佗”的高思敬先生。

高思敬（1850—1925年），号憩云，江苏江阴人，津沽疮疡学术流派创始人。高思敬少时从师于赵云泉，研习内科，在之后的临证中又对内科有了深入的研究，后又师从疡医高手李遇良学习，专攻外科。高思敬从医四十余年，治病临证细致，处方果敢审慎，用药得当，刀针准确。光绪年间高思敬在津应诊十余年，对脑疽、流注、疔毒、走黄等症多获奇效，被誉为“津门华佗”。后先生赴友约离津，时遇义和团运动不能回津，便奋笔著述，将生平临证之经验体会编纂为书，名曰《高憩云外科全书十种》，包括《外科医镜》《外科三字经》《外科六气感证》《外科问答》《逆症汇录》《运气指掌》《五脏六腑图说》（实只7种）[2]。

据考证，高思敬对于高秉钧之学术思想有着超乎寻常的认可和推崇。高思敬学术思想的形成可能与明清时期“心得派”有着紧密的联系，并在理论和实践方面进一步发展了心得派的相关学术思想。从高思敬所处时代及地理环境可知，明清江南地区中医外科学家通过对前人医学成就的总结，并结合个人的临证经验，编撰了大量的医籍。一方面进一步对个人学术观点进行整理总结，以便更好地实现传承发展的目的，另一方面，中医外科不同学派在学术上持不同观点，学派创始人多以著书立说的形式突出本学派学术思想，以期在激烈的学术争鸣中占有一席之地。到清末年间，外科医籍汗牛充栋，良莠不齐，且部分学术观点直接对立，大有乱花渐欲迷人眼之势，对于研习外科者而言具有一定困难。高思敬习医始于无锡，能够接触到大量中医外科古籍，在阅读前人著作过程中，对于众多外科医籍中立方偏执、议少方多、叙症不多、药味幽僻等不足多进行批驳，却盛赞高秉钧之《疡科心得集》“清机流利，一片神行，最为世所推重”，并指出其人“辨症确有见地”“临症多而阅历深”[3]。由此可知，高思敬对于高秉钧之学术思想有着超乎寻常的认可和推崇，这也是高思敬可能私淑高秉钧思想的依据之一。

2 高思敬与心得派学术思想的相关性

2.1 治外本于内及辨证方法相关性从高思敬与高秉钧的从医经历可知，二者并非习医之初便专攻外科，而是首先师承内科名家研习《黄帝内经》，且都有研习温病的经历，因此二人对内科研究均受《黄帝内经》和温病相关学术思想影响，并对其均有着深入的研究。此外，二人精习经方，洞晓脉理，探索有年，后又研习外科，对内外科之学皆有独到的见解，在治疗外科疾病时多注重内科治法方药的辨证使用，因此二者学术思想相关之核心在于治外本于内，且尤其重要的是，高思敬所著《高憩云外科全书十种》一书中载有308首内服方药均为“阅书百余种，得方不下万计，其试而有效者”，而这其中载《疡科心得集》46首方药，占全书14.9%，充分体现了二者内治法方药具有一定的内在联系。

高秉钧究心研究《黄帝内经》，明确申明“外疡实从内治”，在《疡科心得集·申明外疡实从内出论》中指出：阴阳、寒热、表里、虚实、气血、标本“为疡科中之第一义”“与内证异流而同源也”[4]。高秉钧将其作为疮疡类疾病的辨治大法，认为导致疾病的原因不外乎七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）与六淫（风、寒、暑、湿、燥、火），而外科疾病的发生，与内外之邪侵于体内，郁闭气血，侵蚀肌肤，而致痈疽内生有直接关系，指出“内科外科，均是一例”[4]。高秉钧一再强调治外必本于内的重要性，并列举诸种内治原则，以纠正世俗只知外治的时弊。正因如此，高秉钧的辨证方法在疡科疾病的基础上融入了较多内科特点，在辨证过程中，尤其是对于阴阳的辨证作为重中之重，此外对于疾病所发何部，部属何经，经络与何脏腑相连，气血盛衰与否等进行紧密的联系与分析，从整体上力求将辨证信息全面覆盖，在此基础上确立了“按部求因”的辨证方法，在整体辨证的基础上进行了分部重点辨证，为后世外科疾病辨证方法的多样性提供了一定的思路。以发背搭手辨证为例，高秉钧根据疾病发生的不同部位进行细致的脏腑经络辨证，并通过全面获取辨证信息发现其中的联系：“发背……属督脉及足太阳膀胱经……伤于肺，则发于上……伤于心与肝，则发于中……伤于脾与肾，则发于下”；“上搭手……乃手足太阴、太阳之所司也……中搭手……系阳明、太阴之所司也……下搭手……乃太阴经之所司也”；“上搭由上焦积热，中搭由心火有余，下搭由肝脾火炽，总归于下元虚弱，肾水耗散而成……”[4]。高秉钧将发背分为阳证和阴证，指出阳证是因感于六淫之邪而发，阴证是感于内伤七情而发。在治疗方面，指出“阳毒可以攻毒，阴毒必须补正”[4]。发背与搭手“虽生两处，而治法则一”[5]，根据阴阳、寒热、表里、虚实的不同分别采用清、温、攻、补的内治法，且对于补益脾胃和培补肾元极为重视[6]。

高思敬在临证过程中亦强调精通内科对于外科医生的重要性，强调内外统一的整体观念，指出：“学医固难，而于外科尤难，盖明乎内不谙乎外者，尚无关系，第辨乎外不知乎内理，犹盲人骑瞎马，动罹颠踬，可不惧哉！”[3]在对于外科疾病的辨证过程中，高思敬亦将高秉钧所提出的辨治大法奉为圭皋。高思敬在《外科问答》一书中亦指出，辨疮时“必也细看疮色有无败象，听其声音病系内伤或系外感，查其神色显明沉暗，询其饮食起居，从前何若，现在何如，再考脉象，辨明表里、阴阳、寒热、虚实，复察五善七恶，四面合参，自然祸福吉凶瞭如指掌矣”[3]。最重要的是，高思敬将辨证方法进一步扩展，提出了“病分三因治亦分三因”学说，将辨病与辨证放到同等地位，尤其对于难以辨明阴阳的外科常见疾病增加了部位、脏腑及气血辨证，对外科疾病主要采用消瘀理气之内治方法，同时注意药量的适当运用。此外，高思敬基于对内科疾病的深刻理解，针对外科疾病提出了“真类病论”，指出“病每介乎两歧……彼此似是而非，莫辨此症，知有真而不知有类故也”[3]，针对部分介于两种相似症状的外科疾病辨证时不可模糊处之，必要详细辨证，求其病源，对于真病与类病亦分而治之，切不可一概投方，此亦对高秉钧同病异治思路的发展[7]。由此可知，高思敬在高秉钧“外疡实从内治”的学术思想基础上，能够将内科的辨证思维运用到外科疾病的审察中，不但细化了外科疾病的辨证范畴，而且受内科辨证的启发，对外科过于单一的辨病思路进行了理论修正，有利于外科疾病的鉴别诊断。

2.2 温病学说指导下的疡科治疗方法相关性清代温病学说为疡科的理论发展提供了一种全新的思路[1]。高秉钧在治疗外科疾病过程中充分吸收了清代温病学说的主要思想，并首次将其引入到外科疾病的诊治过程中，强调温病在疡科疾病过程中病因、病机和治法方面的一致性。高秉钧提倡按部求因，创立了“三部病机”学说的辨治思想，引入了脏腑及三焦辨证法，指出上部属风温风热，中部属气郁火郁，下部属湿火湿热的总则，此外，对于毒入五脏、三陷证、走黄等概念均与高秉钧辨疾病顺逆的思想密切相关[8]。同时，高秉钧亦根据外科病变的不同部位结合风温、湿热、风火、湿毒等外邪及脏腑内生之邪采取不同的治法方药[7]，对后世中医外科辨证施治有极大的启示。

在疔疮的治疗方面，高秉钧与高思敬均善用清法，且二者尤其对于疔疮走黄的急救具有独到之处。高秉钧在疔疮的治疗中充分吸收了温病学说。在治疗颜面部疔疮过程中，高秉钧根据病情轻重及不同部位分别辨之为风热、火热乃至走黄重症。高秉钧在疔疮走黄的治疗过程中多使用紫雪丹、至宝丹及犀角地黄汤凉血解毒，开窍醒神，将温病学说“热入心包”之治融于其中[9]。但在治疗过程中祛风、清热、凉血、开窍诸药均在各个阶段有不同程度使用，因疔疮传变极速，充分体现了其超前的预见性。而高思敬对于疔疮的治疗，亦多采用清火败毒之法，“发热加黄芩、川连、栀子等；便闭溺赤加川军、乌犀角、木通、连翘等；如谵语神昏，兼服紫雪散一二钱；如毒已内陷，可用犀角地黄汤煎服”[3]。在此基础上，高思敬对于疔疮走黄亦有和高秉钧相似的预见性，如“初起白燎泡在两唇四白或口角等处”[3]之时，即以清热凉血之菊花饮治之，而在疔疮走黄之时，独创了甘露根汁内服法急救：“内服甘露根……要半斤，至少五六两，一块洗净打烂，拧汁灌之”[3]，以及护心散内服等多种针对疔疮走黄的内治手段，在高秉钧的温病学说指导下更加丰富。

在对于流注的认识方面，高秉钧及高思敬的观点亦较为接近。流注病名最早见于元代杨清叟《仙传外科集验方·用敷贴温药第三》：“流注乃伤寒之余毒也，故有表表未尽者，余毒客于经络，气血不匀，则为热流注……余毒流入腠理，腠理或疏或密，为冷流注”；“流者动也，注者住也，气流而滞，则血住而凝”[10]。王肯堂在《疡医证治准绳·卷之五·流注》中指出其病因病机为气血凝滞、元气亏损[11]。而高秉钧对于流注的认识中，在前人的基础上受温病学说影响，在《疡科心得集·申明外疡实从内出论》中已提到夏令暑蒸炎热，肌体易疏，遇凉饮冷，逼热内入，客于络脉者为流注。尤其对于暑邪内伏，遇秋发于肌络亦可称流注，不但对于此类疾病发作的时行性提出了全新的认识，更主要的是能够精准地判断出其邪侵入肌体的部位为“肌络”，为后世选方遣药提供了重要依据。同时能够将流注与腿痈通过阴阳虚实辨证，根据病邪种类，发病部位、发病时期及患者不同体质分别采取发散透解、培补脾胃、调理营血法等进行治疗[4]。

高思敬对于流注的理解完全基于高秉钧的学术思想，认为高秉钧提出之“邪客肌络为流注，又称遇秋而发在经络为流注，真千古独具只眼”“迨补前人所未道及者”[3]。同时高思敬对《疡科心得集》进行了细心考究，指出风寒、暑热、湿痰、瘀血乃至小儿痘疹毒邪未净等外邪均可侵入肌体而致流注，对于其发无定处的特点，亦采用在明辨阴阳的基础上按部求因辨证，尤其对于风湿所致流注以胸膺、肩项及肚腹、腰俞分上下两部，分别以荆防败毒散及当归拈痛汤分而治之。此外，高思敬除继承了高秉钧之辛散、固脾、调营法外，重点对于湿浊、痰饮等病邪引起流注的疗法予以补充，选用了滚痰丸、除痰饮、控涎丹等祛痰之剂，同时对于因痘疹后所生特殊流注采用托化为主，清解为辅的内治法，配合外敷方治疗，取得奇效[3]。

2.3 刀针的规范化操作相关性明末至清朝中叶，外科学家针对痈疽脓成是否宜早期进行手术切开引流及部分外科疾病是否采用手术疗法产生了较为激烈的争论，明清三大外科学术流派亦各抒己见，但总体以非手术派占据上风[1]。作为外科医家，高秉钧在强调“治外必本于内”的理念同时，并不排斥各种外治法，反而能够进行发挥创新。在采用刀针排脓方面，除能够细致观察脓成与否而采取相应排脓措施外，最重要的是其能够根据疾病情况的不同采用不同工具进行排脓。在刀法应用方面，高秉钧提出了规范化的操作方法，根据疮疡的类型选择，确定了切开深浅及大小的原则：“深则深开，浅则浅开”“取脓尽而已”，同时以皮薄之脐痈、腹痈、瘰疬及肉厚之臂痈、胯疽等具体疾病进行例证[4]。但是，高秉钧亦反对滥用手术疗法，针对部分可能因刀割而导致大量出血及其他后遗症的如瘿瘤等疾病“切不可轻用刀针掘破”，否则“血出不止，多致危殆”，对于部分疾病的手术禁忌证亦有较为规范的说明[4]。

高思敬治疗疮疡的原则是：初起用内消，将成须托化，已成用刀针。且在“开刀之刀口不嫌扩大，以取脓尽为妙”的观点与高秉钧相同[2]。无论是刀法和针法，均应“因症而用之，未可偏废也”[3]。在应用方面，高思敬对于刀针使用的禁忌证较高秉钧更进一步细化，指出了用刀针的原则为“脓浅用刀，脓深用火针”[3]，且针对进刀针之深度提出了规范化的标准：“开刀不过三四五分足矣。若火针深自四五分至七八分、一寸不等”[3]，指出对深度的控制火针较刀更优。在心得派理论基础上进一步确切地指出了切开的时机和疮疡的发展与变化，并且明确指出了切开的禁忌及疮疡部位与切开的关系：“至若刀针刺戳部位，脓头所在之处如决水，然使其易净易泄。如头顶、耳下、眼瞠、手足指掌俱不能用针，用刀针须视其纹路，顺刺容易取效，如乱刺则新肉叠出，收功便费力矣。再腰俞、肚腹、胸肋、肾囊等处用刀针时均宜微斜，直戳恐伤内膜，此要诀不可知也”[3]。对于以委中毒为主的关节脓肿，可火针烙而不可用刀，“缘委中筋脉错乱，用刀恐伤筋脉”[3]，而对于皮肤薄且松弛、以囊痈为主的脓肿，则强调宜刀而不宜针，“视定疮头，左手大指没食指，将疮头挤住，然后以小刀扁刺”“不可轻用火针”[3]，以免不可控制进针之力度造成针刺过深，从而破囊而入之患。此外，尤为重要的是，高思敬创造性地将火针与升丹捻引流进行了结合，采取火针当头刺破，升丹捻引流治疗流注、乳痈等皮肤及皮下脓肿，可达到十数日收功的较好疗效。此外，高思敬还巧妙地设计制作了一套如“脓车”（脓出不爽用之）、“喉錀”（喉间痈毒用之）等12件外科疮疡手术器械，其中大、小薄口刀与现代外科手术刀别无二致。

3 结 语

高思敬对于高秉钧学术思想有着极高评价和认同，二者的学术思想存在着紧密的理论和实践联系，且高思敬的理论是对心得派更进一步地延伸，表现在其不但在治法、方药上加以总结，且在实践过程当中进一步扩展和创新了心得派的学术思想。由此可知，高思敬先生与高秉钧心得派学术相关性绝不仅仅是机缘巧合，而是高思敬在博览全书和广泛临证之后认可了高秉钧心得派学术思想重要性，从而间接私淑其理论及方法，并加以利用、发展及传播的结果。