吴 波，梁育仪，张 正

（广州中医药大学，广东 广州 510080）

多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种以中枢神经系统（central nervous system，CNS）炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病变主要累及脑白质。MS病理上表现为CNS多发髓鞘脱失，可伴有神经细胞及其轴索损伤，MR上病灶分布、形态及信号表现具有一定特征性[1]。导致多发性硬化的原因至今未明，有研究发现本病发病率与地球纬度高低有关，北方高纬度寒冷地区发病率高于南方低纬度的热带地区[2]。近年来我国MS发病率呈上升趋势[3]。西医主要运用激素抗炎、免疫抑制控制该病进程，效果欠佳且副作用大。

张正教授师从著名针灸学家张家维，并拜南方医科大学南方医院李可学术传承基地吕英为师，为广州中医药大学医学博士、硕士研究生导师，广东省中医药学会基础理论研究专业委员会委员，广东省高校“千百十工程”第二批校级培养对象，从事中医针灸临床工作二十余年，临床经验丰富。多发性硬化病变部位与传统督脉循行诸多重叠，张正临床以督脉理论为指导，借鉴各家之长，在多发性硬化治疗中取得良好疗效。笔者有幸跟诊，现将1则张正基于督脉理论治疗多发性硬化验案报告如下。

1 病历摘要

患者，男，40岁，保安，2017年7月6日初诊。主诉：四肢麻木乏力1年余。患者站岗位置后方装有一空调，项背部时时受到空调风直吹，1年前一日早晨起床突然出现四肢乏力、麻木，行走不稳，需人搀扶，伴头晕恶心，遂于当地医院就诊。头颅MR示：脑干有脱髓鞘病变。胸腰椎MR提示：C5-T4椎体平面脊髓内异常信号影，脱髓鞘性病变可能。血清CSF-IgG寡克隆带阳性。诊断为“多发性硬化”。予甲泼尼松（1 g/d）加于5%葡萄糖注射液500 mL静脉滴注，连用5 d。出院后1个月口服泼尼松（60 mg/d）。经治疗后症状未改善，因此转投中医，前医治法多为温补肾阳，补益脾胃，患者自述曾服用大剂量大辛大热中药，但身体未有丝毫反应。1年来麻木乏力症状未明显减轻，且肢体出现萎缩，遂于张正门诊就诊。刻诊：四肢麻木乏力，无明显疼痛，抬举困难，双手难以取物，行走时躯干及头部僵硬，速度缓慢且不稳，需旁人搀扶，左上肢较右上肢萎缩，精神疲倦，头晕，纳眠差，二便无力；舌暗苔薄白，脉弦细。体格检查：对答正常，记忆、计算、自知力正常，两侧额纹、睑裂、鼻唇沟、口角对称，颈背部肌肉僵硬紧张，心肺腹查体无异常。双上肢肌力3-级，双下肢肌力4-级，四肢肌张力降低，C5平面以下痛温感觉减退，双侧霍夫曼征、巴宾斯基征（-），脑膜刺激征（-），闭目难立征（+），指指试验（+），跟膝胫试验（+）。西医诊断：多发性硬化（复发缓解型）。中医诊断：痿证（风寒袭表，督脉闭阻证）。治法：祛风散寒，温阳通督，补肾生髓。予俯卧位背部拔罐三联疗法[4]治疗，具体方法：患者取俯卧位，双手放于两侧，暴露整个背腰部。（1）抽气拔罐：选用电动真空拔罐机及塑料真空抽气罐，将塑料真空抽气罐接入电动真空拔罐机管口，开启电源，左手固定皮肤，右手持罐将罐口边缘贴紧皮肤，抽真空后罐内压强达0.5~0.8 bar（1 bar=100 kPa），以患者舒适为度，运用电动拔罐可保持每个罐内负压大致相同，罐内压力可控，不易造成人体损伤。将罐吸附于背部和腰部的督脉和足太阳膀胱经所有背俞穴，第一次留罐10 min，起罐后在第一次拔罐两罐间隙再拔1次，留罐10 min后起罐。（2）毫针针刺：常规消毒后，选用25.0 mm不锈钢毫针针刺夹脊穴，从C5-T4棘突下两侧，后正中线旁开0.5寸，直刺进针12.5~25.0 mm，予平补平泻。直刺“肾8”穴[5]：双侧肾俞、气海俞、大肠俞、中空穴（肾俞穴下3寸，旁开3寸），进针12.5~25.0 mm，予捻转补法，留针20 min。（3）红外灯照射：拔罐和针刺全程在拔罐和针刺部位照红外线灯，以患者感觉温热舒适为度。整个治疗过程为50 min，每周治疗1次，2次为1个疗程。

2诊：2017年7月13日，患者四肢麻木乏力感有所减轻，双下肢肌力略增强，行走较之前平稳，需旁人搀扶。精神好转，无头晕，纳眠好转，排二便较前轻松。头颈及项背部肌肉不似之前僵硬紧张。治法：疏通督脉，温肾生髓。继续予背部拔罐三联疗法治疗，患者俯卧位，于督脉及双侧膀胱经2次电动密集拔罐后，常规消毒，选用25.0 mm毫针从C5-T4棘突下两侧，后正中线旁开0.5寸，直刺进针12.5~25.0 mm，予平补平泻。用毫火针直刺“肾8”穴[5]：双侧肾俞、气海俞、大肠俞、中空穴，取25.0 mm毫火针，点燃95%酒精棉球，以其外焰将毫火针针尖烧至红亮，迅速顺势垂直刺入腧穴，依法按顺序针刺上述八穴，进针20.0~25.0 mm，进针后轻轻叩打周围皮肤以缓解疼痛，待患者感觉毫火针温热感消失后出针，疾按针孔，嘱患者24 h内保持毫火针针孔干燥清洁，就诊2d后可在家中自行腰背部艾灸。

3诊：2017年7月20日，患者双下肢麻木乏力感进一步好转，行走较平稳，可不需旁人搀扶，但行走时长不超过15 min，双上肢麻木乏力感减轻，可抬举，但不能提重物。精神好转，纳眠可，二便调。继续予治疗如2诊。

此后患者每周就诊1次，每诊皆予2诊方法治疗，至2017年9月1日10诊，四肢麻木乏力感基本消失，行走平稳，双上肢可提取物品，舌淡红，苔薄白，脉沉而有力。双下肢肌力5-级，双上肢肌力4+级，四肢肌张力正常，C5平面以下痛温感觉基本恢复，双侧霍夫曼征、巴宾斯基征（-），闭目难立征（±），指指试验（-），跟膝胫试验（-）。微信随访该患者，2018年8月28日距首次就诊1年余，复查头颅及胸腰椎MR示：C5-T4平面脊髓无异常信号影，脑干脱髓鞘改变已消失。未见其余新发异常信号影。患者体质量增加，左上肢的萎缩消失，体力明显增加，行动稳定灵活，与常人无异。随访3年，未再复发。

2 讨 论

中医文献中无“多发性硬化”的病名，现代医家根据其临床症状将其归属于中医“痿证”“内障”“肌痹”“风痱”等范畴[6]。多发性硬化属罕见的疑难病，其临床表现复杂多样，但其发病病程规律基本一致，具有急性发病期和缓解-复发期的特点[7]。近年来国内学者通过总结临床经验，结合传统文献及现代西医理论，认为多发性硬化的发病是由内因和外因共同作用[8]。外因如外感六淫等，内因如素体脏腑虚弱等。外感风寒或湿热之邪为常见致病之因，两者皆可引起筋脉闭塞，从而急性发病。内因脏腑虚弱主要为肺脾肝肾等脏腑亏损。有学者[9-10]认为从肺脾肝肾等脏入手治疗多发性硬化虽有一定指导作用，但临床疗效不佳。故张正另辟蹊径，提出多发性硬化是由奇经亏损，八脉失养所致，奇经八脉对十二经脉、经别、络脉起广泛的联系作用，并主导调节全身气血的盛衰。奇经八脉中督脉的循行恰好在脊髓与脑，督脉总督一身之阳，若督脉亏损，则失其统领全身阳气的作用，其循行部位受累尤甚，脊髓与脑皆失温养而发病。

张正结合该患者病史，认为本例患者致病之因为风寒之邪侵犯人体，致病之本为督阳闭阻，温煦润养不能，致使督脉循行部位的脊髓受损而发为痿证。中医学虽无脊髓这一名称，但早在《黄帝内经》中即有对脊髓解剖结构的认识。《素问·刺禁论篇》[11]云：“刺脊间，中髓为伛。”《素问·解精微论篇》[11]云：“髓者，骨之充也。”宋·邵康节在《皇极经世·观物外篇》[12]对脊髓进行了更加详细的描述：“今视藏象，其脊骨中髓，上至于脑，下至于尾骶，其两旁附肋骨，每节两向，皆有细络，一道内连腹中，与心肺缘及五脏相通。”此与现代解剖对脊髓的解剖认识基本一致。现代解剖认为脊髓位于椎管内，由含有神经细胞的灰质和含上、下行传导束的白质组成，发出31对脊神经传导四肢和躯干的运动及感觉冲动。脊髓两侧有交感干与其相连，交感干发出分支到一定器官，调节心脏和其他脏器的活动。脊髓与督脉联系密切，《难经·二十八难》[13]云：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”督脉下属于肾，上属于脑，与脊髓并行于脊柱骨内，为机体精髓的升降通道。督脉虽然不能等同于脊髓，但督脉的功能与脊髓的功能大部分一致。督脉通过与手足三阳经、阳维脉、阳跷脉、冲脉、任脉、带脉相交，密切联系十二经脉、四肢、躯干。此外，督脉与循行于脊柱两侧的足太阳膀胱经多次相交，有督脉“别走太阳”之说法，背俞穴为五脏六腑经气在膀胱经的聚集，故督脉通过膀胱经影响脏腑功能活动。由此可知，督脉与脊髓不仅循行及解剖上有共性，而且生理上相互依存，病理上相互影响。周德生等[14]认为脊髓属脑，合称脑脊髓，故脊髓亦为脏，脊髓亦为至阴之体。督脉为通真之路，脊髓为脏真聚所。经气所过，主治所及，临床上，脊髓的疾病、脑病、督脉病均可取督脉经穴治疗。

该例患者为中年男性，因工作原因时时受空调风吹其项背部，风寒之邪，延络袭督，督阳受损，温煦推动不畅，经气运行受阻，脊髓阴脏受累，故四肢麻木乏力，排二便无力，迁延不愈出现萎缩。督阳无力升降机体精髓，故出现精神疲倦，头晕，纳眠差等。背为阳，督脉为阳脉之海，足太阳膀胱经为巨阳之脉，《素问·生气通天论篇》[11]曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，寒为阴邪，易伤阳气。感受风寒，督阳与巨阳最易受损，故选择在背部督脉及两侧膀胱经密集拔罐配合红外线灯照射以祛风散寒，通经活络，使余邪有出路，消除病根。背部拔罐也可鼓舞一身阳气，调理全身脏腑营卫，加强人体卫外功能，祛邪外出。该患者此前曾服用大辛大热药物身体毫无反应，是由于风寒之邪停留督脉，日久督脉冻结，因此患者项背部肌肉僵硬紧张，大辛大热之药物大多归于先后天脾肾两脏，《素问·阴阳应象大论篇》[11]谓：“肾生骨髓”。若督脉闭阻，新生骨髓则难以上升填补脊髓脑髓。正如明·李梃《医学入门》[15]谓：“脑者髓之海，诸髓者皆属于脑，故上至脑，下至骨骶，皆精髓升降之道路也。”故先通过拔罐、温热灯照射等外治法疏通督脉闭阻之处。督脉升降之路恢复后再针刺“肾8”穴，此穴为国医大师贺普仁经验套穴，具有补肾壮阳、培补先天之功，肾阳为元阳，可使肾之精髓源源不断上输补充并调养受损之脑髓脊髓。夹脊穴为近部选穴，针刺其可激发脊髓病变部位经气，同时夹脊穴与各脏腑背俞相邻，针刺其可调节脏腑功能，恢复气血正常运行，使全身阴阳平和。

初诊后患者整体情况好转，触诊项背部肌肉已不似初诊时僵硬，可知风寒之邪已去，督脉的闭阻情况得以缓解，因此以后继续予拔罐三联疗法治疗以温通督脉为主。毫火针以纤细之体携火直入腧穴，擅治肾阳不足，体质虚寒引起的疾病，故改用毫火针针刺“肾8”穴，加强温肾生髓之功。并嘱患者家中自行艾灸腰背部，加强肾阳、督阳的温通。10诊后，督脉通畅，督阳充养脊髓，疾病向愈。

现代研究认为MS是CD4+Th1细胞为主介导的自身免疫性疾病[16]，病理表现为多中心的中枢神经系统炎性病灶内大量的T淋巴细胞和巨噬细胞浸润，少突胶质细胞死亡导致髓鞘破坏，最终白质和灰质内形成由炎性细胞和其产物、脱髓鞘和横断的轴索及星形胶质细胞构成的CNS斑块[17]。MS可导致髓鞘和轴突广泛损伤，最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑[18]。常见症状为视力下降（单眼或双眼）、复视、共济失调、肢体麻木无力、二便障碍等[19]。其显著特点为时间上的多发性及空间上的多发性。导致CD4+Th1细胞启动自身免疫的原因至今未明，治疗上主要以消除发作期炎症，抑制自身免疫，营养神经为主。张正在督脉理论指导下，选用拔罐配合针刺治疗本例患者，主要由于针刺拔罐在消除炎症、双向调节机体免疫力、抗氧化方面有良好疗效。其作用机理主要体现在以下4个方面：（1）现代解剖发现，夹脊穴位于脊柱两旁，有相应的脊神经通过，其附近还有排列于脊髓两侧的交感干。王家有等[20]认为交感神经通路在电针调节免疫应答反应中主要起抑制作用。故针刺夹脊穴既能调节全身器官，躯干四肢的功能，又能抑制亢进的免疫反应。（2）拔罐能使血管扩张，促进局部血液循环，加快新陈代谢，改善局部组织的营养状态，提供更多营养物质和氧气到细胞[21]，从而提高局部组织的抗损伤能力，消除炎症状态。（3）拔罐的负压使局部组织淤血出血，发生溶血现象而产生刺激作用和生物作用。通过皮肤神经感受器和血管感受器的反射途径传递到神经中枢，通过神经体液调节，有效地调动免疫系统[22]。当免疫低下或亢进时，可双向调节，使免疫达到正常状态。（4）MS可使中枢神经系统产生氧化应激反应，从而使神经发生退行性变。自由基学说认为，自由基可氧化细胞内外多种化学成分，造成膜结构和功能损伤及核酸蛋白质等生物大分子异常，直接影响细胞的各种功能[23]。而缺血缺氧是引发体内自由基代谢紊乱的重要原因。拔罐作用于脊髓局部，促进血液循快，加快自由基代谢，抵抗中枢神经系统的氧化反应。

MS在高纬度寒冷地区多见，近年在我国发病率却逐年上升，这可能与空调等制冷技术的普及，人们抵御风寒入侵的意识欠缺有关。有学者从外风，从伏寒论治MS皆有收效[2,24]。督脉为一身阳脉之海，从督脉入手，不仅温阳有速效，更使阳气直达多发性硬化病所。本例患者因受空调风寒之邪而发多发性硬化，张正教授从督脉论治，综合各家治疗手段之长，通过拔罐配合针刺，疏通督脉、膀胱经、夹脊穴经气，结合贺氏“肾8”套穴，激发先天肾气化生精髓，在缓解MS症状，加快功能康复，降低复发率方面有其独特优势。其疗效确定，值得临床推广和运用。