毛伟娇，谢 敏，董 夏，孟博博，应小平

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046）

原发性肝癌（primary carcinoma of liver，PLC）简称肝癌，是常见消化系统恶性肿瘤之一，位于我国癌症发病的第四位及癌症死亡的第三位[1]。其起病隐匿，发展迅速，预后较差，严重威胁人民的健康和生命。中医学认为，肝癌的发病多与正气亏虚、情志失调、饮食不节、邪毒内侵等因素有关，然病机总属本虚标实，与肝脾关系密切[4]。通过文献研究发现，肝郁脾虚证是肝癌众多分型中最常见证型之一[5-7]；肝癌早期以肝郁脾虚证为主[8]。因而，探讨肝郁脾虚型肝癌的中医药治疗具有重要意义。医家们治疗此型肝癌多从肝脾同调、养肝体调肝用、顾护脾胃之气着手，疗效显著。通过研究肝郁脾虚型肝癌的治疗进展有助于指导此类肝癌的临床治疗，更好发挥中医的优势。

1 中医对肝癌的认识

1.1 病名中医古籍中没有肝癌病名与病情的系统描述，根据其外在症状和体征，当属于中医之肥气、肝积、臌胀、痞气、黄疸、癥瘕等范畴[2]。如《难经·五十六难》记载：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”。《灵枢·五变》记载：“人之善病肠中积聚者……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。”《素问·腹中论篇》记载：“有病心腹满，旦食则不能暮食，……名为鼓胀。”《圣济总录》记载：“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消”。《灵枢·论疾诊尺》记载：“面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤”。这些记载与现代医学描述的肝区疼痛、神疲乏力、纳呆食少、肝肿大、黄疸等症状有非常相似之处[3]。

1.2 病因病机中医学认为，肝癌的发病多与正气亏虚、情志失调、饮食不节等因素有关，然病机总属本虚标实，与肝脾密切相关[4]。如《医宗必读》记载：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”阐明正气亏虚是肝癌发生的条件。《类证治裁》强调“木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。”提示肝失疏泄，条达失畅容易影响肝脏功能。《卫生宝鉴》论述：“凡人脾弱或饮食过常或生冷过度，不能克化，致成积聚结块。”认为肝癌的发生与脾胃密切相关。肝藏血，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝气条达则五脏六腑之气通顺，气血冲和则百病不生。脾主运化，脾气调和则气血生化有源，机体抵抗力强。若肝脏失疏泄，脾失运化则会导致气血运化失常，机体正气亏虚，容易引起各种病理产物蓄积，甚至蕴积成瘤。

1.3 辨证分型有关肝癌的证型虽然众说纷纭，但是肝郁脾虚证、气滞血瘀证、肝胆湿热证、肝肾阴虚证是肝癌常见证型，得到医家们广泛认可。司富春等[5]研究1979年6月至2010年6月中国期刊数据库（CNKI）收录的中医诊治原发性肝癌文献，通过频度分析发现在原发性肝癌众多证型中肝郁脾虚证最多见。有学者临床分析原发性肝癌中医证型分布特征及演变规律，发现众多肝癌患者中，肝郁脾虚证是原发性肝癌患者中最常见证型[6-7]。方肇勤等[8]分析原发性肝癌2060例证候特点，认为肝癌早期证候以肝郁脾虚为主。基于以上文献和临床研究可推知，肝郁脾虚证是肝癌最常见证型之一，肝癌早期以肝郁脾虚证为主。因而探讨肝郁脾虚型肝癌的中医药治疗进展具有重要意义。

2 肝郁脾虚型肝癌的中医药治疗

2.1 肝脾同调肝郁脾虚型肝癌的发生与肝、脾二脏直接相关。肝与脾在生理上相互协调，病理上互相影响。中医认为肝属木，主疏泄；脾属土，主运化。肝脏疏泄功能正常有助于脾胃运化水谷精微；脾胃运化功能正常，使肝脏得以濡养，有助于肝脏的生长、生发、调达舒畅[9]。若肝失疏泄，则脾不能正常运化和输布水谷精微，从而生湿生痰；脾失健运，则气血生化乏源，肝脏不能得到正常的濡养，疏泄异常，极易导致气滞血瘀。同时痰凝、气滞、血瘀也会进一步影响肝脾二脏的功能，造成恶性循环。因此，肝郁脾虚型肝癌的治疗应“肝脾同调”。

袁莉等[10]分析沈敏鹤辨治肝癌的用药规律，发现其治疗肝癌时多从调理肝脾入手，临证时多使用二陈汤合小柴胡汤加减。二陈汤始见于宋代《太平惠民和剂局方》，功效燥湿化痰、理气和中；小柴胡汤出自《伤寒论》，功效和解少阳、疏肝利胆、宣畅三焦。两方合用健脾化痰以绝生痰之源，疏利肝胆以畅三焦之气。林丽珠门诊处方中疏肝理气、健脾益气类的中药使用频数均达处方总数的二分之一（如柴胡、白术、枳壳、木香、郁金、茯苓、党参等）；疏肝及健脾类的药对使用频数在所有药对中最高（如柴胡与枳壳、柴胡与白芍、白术与茯苓等），同时基于疏肝健脾的治疗原则，林丽珠在临证时常以四逆散合四君子汤为主方加减[11]。四逆散出自《伤寒论》，功效行气解郁、调和肝脾；四君子汤载于《太平惠民和剂局方》，功效补气健脾。两方合用疏肝行气以调肝脾，健脾补气以安正气。傅华洲根据多年的临床经验，创立了治疗肝癌的经验方，具体处方：柴胡、郁金各12 g，太子参、茯苓、薏苡仁各30 g，莪术、麸炒白术各15 g，炒枳壳10 g，蝉蜕、白豆蔻（后下）各5 g。方中柴胡、枳壳、莪术、郁金等药疏肝理气活血，抑肝木之性；太子参、茯苓、白术、薏苡仁、白豆蔻等药健脾益气渗湿，补后天之本，诸药共用抑木扶土、肝脾同调，可达抗瘤之效[12]。王明媛[13]观察柴芍六君子汤治疗肝郁脾虚型肝癌近期临床疗效，选取80例肝郁脾虚型肝癌患者，随机分为试验组和对照组，每组40例，对照组采取常规非手术治疗，试验组在对照组的基础上使用柴芍六君子汤进行治疗，通过比较两组患者的近期治疗情况，发现试验组的瘤体控制率为87.5%（35/40），对照组的瘤体控制率为72.5%（29/40），试验组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），认为柴芍六君子汤治疗肝郁脾虚型肝癌效果显著，能够提高患者的生活质量。柴芍六君子汤以四君子汤为基础方加柴胡、白芍、半夏、陈皮等药物组成，在健脾补气的基础上能够舒肝和胃、理气化痰，达到调和肝脾的功用。

肝郁脾虚型肝癌是肝癌常见类型。其与肝脾二脏关系密切，医家们在治疗时多以疏肝健脾为主要原则，虽临证处方各异，然总以疏肝理气、健脾化痰为大法。临床上常使用的药物有柴胡、枳壳、白术、半夏、陈皮等，这些药物配伍使用，共奏调理肝脾之效，在肝郁脾虚型肝癌的治疗中发挥重要作用。

2.2 养肝体调肝用肝癌病位在肝，与肝脏关系密切。肝藏血，主疏泄；肝体阴而用阳。肝血不足，肝失濡养，则会导致肝体失用，进而影响肝的疏泄功能。肝脏疏泄失常，气机失调，容易导致血瘀、痰凝等病理产物的生成。同时肝木克脾土，若肝脏功能失常，极易影响脾胃的运化功能。这些致病因素相互胶浊，互相影响，既是肝癌的成因也会导致肝癌患者病情加重。因而治疗肝郁脾虚型肝癌在肝脾同调之时，还应多注意养肝体调肝用。

陈泽涛依据肝脏的生理特性，多使用柴胡疏肝散加减治疗肝郁脾虚型肝癌[14]。柴胡疏肝散出自《医学统旨》，方中柴胡、陈皮、枳壳、香附理气行滞解郁以调肝用；川芎、芍药活血养血柔肝以养肝体；甘草调和诸药。诸药并用柔肝与疏肝相结合，共奏疏肝行气、活血止痛之功用。邵梦扬根据多年临床经验，在调肝之时多使用香附、郁金、白芍等药物，其中香附、郁金疏肝解郁以调肝体，白芍养血敛阴以助肝用[15]。傅华洲临证时最常使用的药物有柴胡、郁金、枳壳、莪术、佛手、八月札、芍药、三七粉、土鳖虫等，柴胡、郁金、枳壳、佛手、八月札行气疏肝以调肝用；芍药、三七粉活血柔肝养肝体，诸药共用肝体得养，肝用得疏[12]。吴玉生依据肝癌的病因病机，结合肝脏的病理特点，主张治疗上“体用同调”，常用柴胡、青皮、陈皮、川楝子、麦芽、薄荷、茵陈等药物调肝用，白芍、枸杞、酸枣仁、麦冬、当归、生地黄等药物养肝体，两类药物配合使用可达疏肝气而不耗伤肝阴，养阴血而不敛滞肝气之效；同时吴玉生自拟肝癌经验方，具体方药：柴胡、白芍、枳壳各15 g，太子参30 g，白术5 g，砂仁（后下）6 g，五爪龙、薏苡仁各30 g，甘草6 g，全蝎5 g，预知子、白花蛇舌草各30 g，郁金15 g。该方以柴胡疏肝散合四君子汤为基础方化裁，气血并治、体用同调[16]。李民杰等[17]自拟疏肝健脾化积汤，选取符合中晚期肝癌辨证为肝郁脾虚证患者48例，随机分为治疗组和对照组，每组24例，发现治疗组疗效及疾病控制率均优于对照组，并且两组患者肝郁脾虚证候积分及生活质量评分均较治疗前改善，治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示疏肝健脾化积汤能提高肝郁脾虚型肝癌患者病情控制率，改善肝郁脾虚证候，提高生活质量。疏肝健脾化积汤由柴胡、当归、白芍、黄芪、白术、茯苓、丹参、郁金、鳖甲、白花蛇舌草等药物组成，其中柴胡、郁金等药行气解郁以调肝用；当归、白芍、丹参等药养血活血柔肝以养肝体，诸药合用共奏疏肝健脾、养血活血之用。

基于肝脏的生理功能和生理特性，肝郁脾虚型肝癌患者容易气血失衡，进而出现肝气郁结、化热伤阴、阴血不足等肝用太过之实证和肝体不足之虚证，因而医家们治疗时多主张“体用同调”，选取疏肝、柔肝为治疗大法。临证时常使用香附、柴胡、郁金行气疏肝以调肝体；芍药、当归养血柔肝以调肝用，诸药合用共奏养肝调肝之功。采用此法，保障了肝脏功能的正常发挥，有助于肝郁脾虚型肝癌的治疗。

2.3 顾护脾胃之气《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”可知肝的问题极易影响脾。因而肝郁脾虚型肝癌的治疗常需提前顾护脾胃。脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，气血生化乏源，机体正气不足，容易出现出现全身乏力、纳差、腹胀腹泻等一系列症状。古训有云：“胃气一败，百药难治。”脾胃之气虚弱，药物无法发挥功效，导致疾病难以恢复。同时脾为生痰之源，脾胃之气受损则易生湿、生痰，进一步加重病情。因而在肝郁脾虚型肝癌的治疗中需时常顾护脾胃之气。

针对肝癌患者脾虚症状，徐慧媛常用补中益气汤、四君子汤、参苓白术散等加减实脾气、养正气[18]。补中益气汤出自《内外伤辨惑沦》，方中人参、黄芪、白术补气健脾；柴胡、升麻轻清升散以助药力，诸药共用益气补脾。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，方中人参、茯苓、白术、甘草补气健脾；山药、扁豆、莲子健脾渗湿，诸药合用健脾益气，和胃渗湿。刘伟胜治疗肝郁脾虚型肝癌时多配伍党参、黄芪、茯苓、砂仁、焦三仙等益气健脾之药来保护患者的脾胃之气，针对尚未出现“土虚”症状的患者，刘伟胜主张治未病思想，运用实脾法提前干预，防患于未然[19]。李秀荣临证时常以血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸、茵陈蒿汤合六味地黄丸随证加减，他主张应用“实脾法”扶正培本，“实脾”是指“调”与“补”的有机结合，“补”是指在脾虚的情况下，采用“甘味”之药健脾补中，加强脾胃气血生化，临证时常选用六君子汤化裁，防止疾病的传变、蔓延；“调”是指用调和之法，以防脾土壅滞，从而维持脾的正常运化功能，同时改善肝的病理状态[20]。杨金坤跟据肝癌脾虚痰聚的病机，临证时常使用生黄芪、太子参（或党参）、生白术（或麸炒白术）、茯苓、怀山药、生薏苡仁、鸡内金、谷芽、麦芽等药物，其中黄芪、太子参、白术、怀山药等健脾益气；茯苓、生薏苡仁、鸡内金等健脾化痰，诸药合用脾气得固，痰浊得清[21]。陈晓乐等[22]观察150例接受健脾理气方综合治疗的肝癌患者，根据患者的病历和随访资料，计算生存率并分析其影响因素，发现以健脾理气方为基础方辨证施治，配合西医治疗，长期使用能使肝癌患者生存获益。健脾理气方是在于尔辛的指导下，复旦大学附属肿瘤医院中医科和中西医结合研究室长期临床经验的总结以及实验研究的成果，本方以四君子汤为基础佐以理气、消导、软坚之品，具有健脾扶正、理气散结、解毒消肿的作用，广泛应用于临床[23]。

益气健脾是肝郁脾虚型肝癌治疗的主要方法之一[24]。肝病易传于脾，顾护脾胃之气至关重要。具体应用时医家们多以补为主，疏导为辅，即补与调相结合，重在实脾。临床上常以四君子汤、参苓白术散等方益气健脾以补脾；血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等方消导化滞以调脾。研究表明健脾类的方药能够通过多种途径抑制肝癌的发生发展，广泛应用于肝郁脾虚型肝癌的治疗[25]。临床上辨证使用补中与调和之法，能够有效提高肝癌治愈率，改善患者的生存质量，延长生存期。

3 总 结

综上所述，中医认为肝癌当属肥气、肝积、臌胀、痞气、黄疸、癥瘕等范畴。其病因与正气亏虚、情志失调、饮食不节等因素有关，病机总属本虚标实，与肝脾关系密切。通过对肝郁脾虚型肝癌进行研究发现，此型肝癌的临床治疗以疏肝理脾为大法，通过肝脾同调、养肝体调肝用、顾护脾胃之气达到治疗目的。在3种治疗方法的基础上，医家们注意到肝郁脾虚型肝癌在病理发展过程中易生湿、生痰，因而在治疗时常辅以化痰祛湿。本病证处方选药多以理气药、健脾药为主，常用药物有柴胡、白术、陈皮、黄芪、茯苓、半夏、芍药、枳实等，这些药物多具有疏肝、柔肝、健脾、化痰等功效。若能根据患者实际情况，将肝郁脾虚型肝癌的治疗方法灵活加以运用，可以有效提高此型肝癌的治愈率，减轻临床症状，改善患者的生存质量，延长生存期。至于其他证型肝癌的中医药治疗研究进展有待进一步探讨。