朱玉梅，董筠

1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）又称为慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种原因不明的直肠和结肠炎性病变。临床上主要表现为反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急后重等。溃疡性结肠炎在中医古籍上没有专属的疾病名称，其临床症状在中医上属于“久痢”“肠澼”“泄泻”“便血”“肠风”等范畴。UC病程呈慢性过程，发作与缓解交替出现，少数症状持续并逐渐加重，甚至有癌变可能。近年来，溃疡性结肠炎的发病率呈逐年上升趋势［1］。西医治疗本病主要使用氨基水杨酸类、激素、免疫抑制剂及生物制剂等药物，但由于停药后病情反反复复，长期使用易出现不良反应与药物依赖等不良情况［2］，或者花费较大，所以很难作为长久的选择。近年来，国内外学者通过大量临床研究证实，中医药及中西医联合治疗UC疗效显著，且不良反应较小。本文研究近年来中医药治疗UC的优势及进展，现综述如下。

1 病因病机

中医没有“溃疡性结肠炎”这一病名，UC在中医上归属于“久痢”“肠澼”“泄泻”“下利”等范畴。中医认为，UC的病因分为外因和内因，外因主要是外感六邪，尤以湿热之邪为主，内因主要是先天禀赋不足，情志失调，饮食不节，脏腑虚衰等。《素问玄机原病式·六气为病》言：“利为湿热甚于肠胃，佛郁而成其病，皆热症也。”《医学原理痢门》言：“痢之为病，悉因脏腑不和，湿热郁于肠胃不能克化；又因风、寒、暑、湿之邪，干之而动中。”《素问·太阴阳明论》云：“阴者地气也，主内……饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏，入五脏则腹满闭塞，下为飧泄，久为肠”。《素问·举痛论》云：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”。《景岳全书·泄泻》言“泄泻之本无不由于脾胃”。赵婕［3］认为，脾肾两虚、肝脾失调、湿热阻滞大肠，多为本虚标实之证，本虚乃脾肾亏虚，标实乃湿、热、瘀、毒壅滞留大肠。陈江［4］认为，本病总属虚实夹杂，本虚标实证；脾虚为本，病久及肾，遂致脾肾两虚，而湿浊、热毒、瘀血诸邪可相互兼挟为患，为病之标。国医大师徐景藩教授认为，UC病机为脾虚为本，伤及肝肾，脾虚湿滞为其病理基础，病机关键在于湿热血瘀壅滞肠腑［5］。彭艳红［6］认为，UC发病根本为脾虚，湿浊瘀血诸邪相互兼杂为标，病机总属本虚标实、虚实夹杂。林燕萍等［7］总结叶柏教授认为，外感、饮食、情志、禀赋等因素均可单独或相兼使UC患者发病，本病标多实多热，本多虚多寒，临床最多虚实互见，寒热错杂之候。王新月等［8］通过将中医毒邪学说、络病学说与UC发病机制相结合，提出“毒损肠络”病机学说，将“毒”分为热毒、湿毒、瘀毒3个方面，认为湿热瘀毒积久损伤肠络是UC反复发作、缠绵难愈的病机关键，UC多是在脾胃正气虚弱基础上，在感受外邪、饮食不节及情绪不畅等诸多诱发因素作用下致病。牛少娟等［9］认为，UC主要是因为素体脾胃虚弱，加之外感六淫、饮食不节、过劳伤脾、情志失调等因素导致湿热滞留大肠与气血相搏，壅滞气血，脂膜血络受伤而发病。

2 中医内治法

2.1 分型论治对于UC的分型论治，各学者都有自己不同的见解。刘艳等［10］统计分析了近37年来国内公开报道的UC辨证分型文献发现，明确提出UC辨证分型的有72篇，UC常见中医证型依次为：大肠湿热证、脾胃虚弱证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、寒热错杂证、血瘀肠络证、阴虚肠燥证。李雄［11］将UC患者分成大肠湿热蕴结型、脾虚湿蕴型、肝郁脾虚型、阴血亏虚型及脾肾阳虚型，脾虚湿蕴型予以参苓白术散和黄芪建中汤加减；脾肾阳虚型方用香砂六君子汤和真人养脏汤加减；大肠湿热蕴结型方用白头翁汤或者芍药汤加减；肝郁脾虚型方用四君子汤和痛泻要方加减；阴血亏虚型方用槐花散加减。按照2017年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见》UC可分为7种证型：大肠湿热证、脾虚湿阻证、脾肾阳虚证、肝郁脾虚证、瘀阻肠络证、寒热错杂证、热毒炽盛证［12］，大肠湿热证治以清热化湿，调气行血，方选芍药汤（《素问·病机气宜保命集》）加减；脾虚湿阻证治当健脾益气，化湿止泻，方选参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减治之；脾肾阳虚证治以健脾温肾，温阳化湿，予以理中汤（《伤寒论》）合四神丸（《内科摘要》）加减；肝郁脾虚证治以疏肝理气，健脾和中，选用痛泻要方（《景岳全书》）合四逆散（《伤寒论》加减；瘀阻肠络证治以活血化瘀，理肠通络，方以少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减；寒热错杂证治当温中补虚，清热化湿，以乌梅丸（《伤寒论》）加减主之；热毒炽盛证治以清热解毒，凉血止痢，方选白头翁汤（《伤寒论》）。该诊疗共识的出现规范了临床分型，使得中医对UC的诊治有了进一步的指导意义。

2.2 分期论治UC临床辨证当注意区分发作期及缓解期，急则治标，缓则治本，发作期要抓住主要矛盾，缓解期标本兼顾，多脏同治。叶柏教授临证治疗常标本兼顾，治以益气健脾、清热化湿，发作期以清热化湿为主，缓解期以扶正固本为主［7］。杨倩教授认为，在UC发作期，应当疏肝运脾，化浊解毒，消托并施，选方多以芍药汤加减；缓解期应当重视养肝健脾，顾护正气，佐清余毒，常常选用白芍、当归、山萸肉养肝阴敛肝血，白术、茯苓、芡实健脾化湿，柴胡、枳实、陈皮等理气与三七、红花等小剂量活血药共伍等［13］。任青伟等［14］在UC活动期治以败毒理肠汤：地锦草、银花炭、萹蓄、败酱草各30 g，白头翁、制大黄、炒黄芩各10 g，炒枳实15 g，炒黄连6 g，神曲20 g，同时配合灌肠方：生黄连、生青黛各10 g，生黄柏12 g，锡类散2支。在缓解期，脾胃湿阻者口服加味葛根芩连汤，肝脾失调者口服抑肝扶脾汤，脾肾亏损者口服理中丸合四神丸，结果显示，中医分期治疗UC临床疗效优于西药对照组。李玉玲等［15］通过对60例UC缓解期患者进行辨证分型，发现UC缓解期中医证候分布以脾虚湿蕴型、寒热错杂型、气血亏虚型较多，健脾补肾、调和气血是UC缓解期治疗和防止复发的首要治法。谢晶日教授认为，发作期多以湿热内蕴为主，同时常伴有气血壅滞的表现，因此临床治疗以祛邪为主，常以白头翁汤、黄连解毒汤、痛泻要方化裁；缓解期治疗以扶正为要，因为UC虽病位在大肠，但与脾胃、肝、肾密切相关，脾胃虚弱为本病发病之本，气滞、血瘀为其标实因素，久病入肾，日久不愈，终致脾肾阳虚，常以参苓白术散、痛泻要方、四神丸、柴胡疏肝散化裁［16］。

2.3 经方验方不少医家根据临床研究或者临床经验，形成了一套独特的UC治疗方法。杨玉刚将对200例UC患者随机分为对照组和观察组，发现应用甘草泻心汤治疗溃疡性结肠炎可显著提高疗效，调节患者炎症因子水平，改善临床症状，且复发率低，临床推广应用价值较高［17］。陈光敏［18］将90例溃结患者随机分为对照组和研究组，对照组予以柳氮磺胺吡啶肠溶片治疗，每次1.5 g，每日3次口服，研究组予以柴胡芍药汤加减口服，发现研究组治疗后临床症状积分显著比对照组低，研究组临床有效率（95.56%）显著高于对照组（77.78%）。韩莹等［19］选用真人养脏汤治疗UC患者脾肾阳虚型32例，有效率为90.2%，明显高于对照组。杨倩等［20］自拟化浊解毒方（佩兰15 g，藿香12 g，茵陈15 g，凤尾草15 g，飞扬草15 g，泽泻6 g，厚朴6 g，苍术12 g，胡黄连12 g，地榆15 g，石榴皮12 g，儿茶6 g，仙鹤草15 g，乌梅9 g，佛手12 g，白芍15 g）治疗UC患者60例，对照美沙拉嗪肠溶片治疗UC患者60例，治疗组有效率为82.46%，明显高于对照组的60.71%。张声生等［21］将5个临床中心的80例UC患者分为试验组和对照组，试验组予口服美沙拉嗪治疗联合清热除湿中药灌肠方（黄柏30 g，石菖蒲20 g，苦参10 g，地榆20 g，白及9 g，三七粉3 g，诃子10 g，青黛3 g等）治疗，对照组在口服美沙拉嗪基础治疗基础上给予柳氮磺吡啶塞肛治疗，结果显示：试验组有效率、缓解率优于对照组。徐训贞等［22］将60例溃疡性结肠炎患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组给予口服美沙拉嗪肠溶片加理中固肠汤治疗，对照组给予口服美沙拉嗪肠溶片治疗，结果发现，治疗组有效率高于对照组，治疗组中医症状积分低于对照组。

3 中医外治法

3.1 中药灌肠直肠给药治疗UC的优势在于直肠黏膜血循环活跃，吸收能力强，通过肠黏膜直接吸收药物，不仅可提高病变部位的血药浓度，提升药物利用度，还可充分发挥药物局部抗炎作用，使药力直达病所，同时减少消化液对药物作用的影响和破坏［23］。彭俊付等［24］对建库以来中药保留灌肠治疗溃疡性结肠炎疗效进行Meta分析，结果显示：中药保留灌肠治疗溃疡性结肠炎的总体疗效高于常规西药对照组，且复发率和不良反应率低于对照组。付学源等［25］对近五年中药灌肠治疗溃疡性结肠炎的研究进行分析，提示灌肠治疗本病是一种非常重要的手段，具有较高的治愈好转率，疗效确切，无明显不良反应，充分体现了中医药治疗的优势和特色。张团结［26］将患者分为对照组和试验组，对照组49例急性期UC患者予美沙拉嗪肠溶片口服，试验组49例急性期UC患者采用白头翁汤加减灌肠方治疗，久泻不止者加葛根6 g，乌梅、诃子各5 g；脾胃虚弱者加薏苡仁、白术、扁豆各7 g，白茯苓、山药各6 g；里急后重者加山楂4 g，枳实、白芍、槟榔各5 g等；疼痛厉害者加延胡索8 g，结果发现，试验组白细胞介素－10水平高于对照组，肿瘤坏死因子－α、白细胞介素－6水平低于对照组；急性期UC采用白头翁汤加减灌肠方治疗可提高临床疗效，减轻机体炎症反应，且不良反应少。李荣［27］选用UC患者92例，对照组常规使用美沙拉嗪口服，试验组在口服美沙拉嗪的基础上加用加味芍药汤（黄连10 g，黄芩20 g，白芍20 g，木香15 g，苦参15 g，槟榔10 g，佛手10 g，黄芪10 g，当归20 g，肉桂15 g，大黄6 g）保留灌肠治疗，治疗4周后，结果表明：试验组治疗有效率明显高于对照组，且复发率低于对照组。何宗琦等［28］选用黄葵敛肠方（黄蜀葵花30 g，地锦草30 g，凤尾草30 g，紫草15 g，茜草15 g，五倍子5 g）灌肠治疗远端UC疗效确切，结果显示，其临床疗效及黏膜疗效与美沙拉嗪灌肠液相当，可明显改善患者临床症状，抑制炎性反应，提高生活质量，且不良反应少，经济优势大。李成菊［29］选取UC患者90例，对照组患者予口服柳氮磺胺吡啶联合地塞米松灌肠治疗，实验组患者选用白头翁汤联合理中汤灌肠治疗，结果显示，实验组有效率明显高于对照组。

3.2 针灸治疗刘杨［30］选取86例UC患者，对照组予常规西药方式治疗，观察组采用中医针灸治疗，主要选用关元、气海、长强、大肠俞及天枢等穴位，配合三阴交、足三里及关元穴等穴位进行针刺，将两组患者的临床症状（如腹痛、腹泻、便血等）结束时间进行比较发现，观察组结束时间明显短于对照组。薛丹等［31］将UC活动期患者100例分为针灸组与美沙拉嗪组，针灸组予俞募配穴温针灸法，主要选取大肠俞、天枢、胃俞、中脘、脾俞、章门等穴位进行针刺，美沙拉嗪组患者口服美沙拉嗪肠溶片0.5 g／次，3次／d，比较两组患者肠镜下黏膜变化情况，结果显示，两组患者治疗效果相近。王升敏［32］将100例UC患者按照随机的原则平均分为两组，对照组实施西药治疗，观察组实施中医针灸治疗，气血瘀滞者灸天枢穴、斜刺肝俞穴、直刺肾俞穴和脾俞穴；脾肾阳虚者灸天枢穴、三阴交穴、长强穴、足三里穴；湿热郁结者直刺天枢穴、足三里穴、上巨虚穴；脾虚气陷者针刺天枢穴、上巨虚穴、内关穴，结果显示：观察组患者临床治疗有效率为90.0%高于对照组的82.0%，观察组不良反应发生率显著低于对照组。

4 复方及综合治疗

姜宝山［33］将114例溃疡性结肠炎患者随机分为观察组和对照组，对照组患者予以美沙拉嗪肠溶片治疗，观察组患者予以桃花汤合参苓白术散加减治疗，结果发现，观察组有效率为92.98%，明显高于对照组的78.95%。薛晔等［34］将收治的100例溃疡性结肠炎肝郁脾虚证患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各50例。对照组患者给予美沙拉嗪肠溶片治疗，观察组患者给予四君子汤合痛泻要方加减治疗，均连续治疗2个月。结果发现，观察组腹泻、脓血便、腹痛等主要症状评分改善程度明显优于对照组，观察组肠镜评分改善、临床疗效、白细胞介素（interleukin，IL）－6、IL－10水平改善情况明显优于对照组，观察组复发患者例数明显少于对照组，复发率明显优于对照组。王萍丽［35］将96例UC肠腑湿热证患者分为芍药汤合葛根芩连汤组（研究组）和常规西药组（对照组），治疗4周后发现，研究组有效率大于对照组，两组血清IL－6、IL－8、肿瘤坏死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）、单核细胞趋化蛋白－1（monocyte chemoattractant protein，MCP）、sRAGE水平及主要中医症状积分等均较治疗前降低，且研究组低于对照组，芍药汤合葛根芩连汤可显著减轻UC肠腑湿热证患者肠道炎症反应，改善其免疫功能和中医症状，疗效显著。胡虚白［36］将50例溃疡性结肠炎患者随机均分为治疗组和对照组，分别采取针灸配合中药灌肠和单纯中药灌肠的治疗方法，结果发现，针灸配合中药灌肠的UC患者临床症状和结肠镜结果都优于对照组。

5 结语

综上所述，近年来中医药治疗UC有很大的进展，并且显示出了广阔的前景。中医药治疗方法多种多样，包括中药口服、灌肠、针灸及综合治疗等。中医药治疗UC取得了较为明显的疗效，且不良反应明显轻于西医治疗。但是中医药治疗UC过程中，仍存在一些不足：医家对溃疡性结肠炎的中医辨证分型标准不统一，治疗方法有别，临床研究样本单一、数量少，缺乏高质量多中心大样本研究。今后，需进一步发挥中医优势，确定统一规范的分型及中医治疗方法，设计更为严谨、规范的临床研究及实验研究。