刘春，屈尚可

中国人民解放军西藏军区总医院，西藏拉萨 850000

高原睡眠障碍是指高原暴露状态下发生的睡眠障碍，其患病率明显高于平原地区［1－2］。有研究表明，2 500米以上急性高原暴露会显著影响睡眠质量及呼吸，且在3 000～4 500米海拔习服高原环境的人群中仍有较高睡眠障碍发生率［3］。睡眠障碍是最严重的高原反应之一，是慢性高原病的危险因素［4］。据《国际睡眠障碍分类》［5］（第三版）分类法，失眠症是高原睡眠障碍的主要类型，表现为睡眠起始困难、睡眠维持困难或两者兼有，并伴有日间觉醒期间症状，如疲劳、注意力和记忆力下降、激惹或情绪低落等，严重影响高原地区人群的生活节奏及身心健康［6］。目前西医主要以镇静安眠药等药物以及心理治疗等对症治疗改善夜间睡眠质量，但仍具有一定的潜在风险和局限性，而中医在治疗失眠疾病中积累了丰富经验，疗效较佳，且毒副作用小，具有一定优势。笔者认为，清气不足、气虚血瘀是高原睡眠障碍的重要病机，浅析如下。

1 病因病机

失眠症归属于中医“不寐”范畴，中医理论认为，阳盛阴衰，阴阳失调是“不寐”的总病机，病因与饮食、情志、劳逸失常、体虚有关。但高原睡眠障碍的病因病机与其特殊的地理因素密切相关，更为复杂，应从不同角度审视。高原地区海拔高，具有特殊的地理条件和自然环境，如低压、缺氧、高寒、大风、干燥、太阳辐射强等，其中缺氧、干燥、高寒是高原睡眠障碍发生的重要外因，致人体脏虚或邪客，而致“不寐”。

1.1 清气不足，脏有所伤《素问·举痛论》言：“百病皆生于气”，气病往往是诸多疾病的初始阶段。肺主气司呼吸，通过宣发肃降运动调节全身气机，呼吸调匀是气生成和气机调畅的根本条件，是维持机体正常生命活动的基础。心主血，主藏神，与人的精神活动关系最为密切，人之寐寤也由心神掌控，一旦心神被扰，则会发生不寐。高原环境低压缺氧，常住居民由于不能吸纳足够的清气，易导致肺气损伤。肺主气功能失司，气虚不能运行一身之气，易致血瘀，上扰心神而致不寐。清气匮乏日久，易致人体宗气不足，脏腑受损，则人体精气涣散无所依附，人易不得寐，正如《素问·病能论》所说：“脏有所伤，及精有所之寄则安。”所以清气不足是高原睡眠障碍的重要病因之一，气虚血瘀是重要病机之一。

1.2 燥邪伤津，久损真阴高原气候干燥，燥为阳邪，易劫阴液，《素问·阴阳应象大论》曰：“燥胜则干”。短期高原暴露状态，出现口鼻咽干燥、皮肤干痒脱屑、毛发干枯脱落等。长期居住于高原地区，燥邪耗伤人体津液，机体津液不足，脏腑、孔窍失于濡润，出现以干燥、枯涩、失润为特征的病理变化。久则耗伤真阴精血，《景岳全书·杂症谟》曰：“真阴精血之不足，阴阳不交而神有不安其室耳”，阴虚不能纳阳，进而发生以阴血亏虚为主要证候的失眠病证。故感受燥邪也是造成高原睡眠障碍的重要病因之一，阴血亏虚是重要病机。

1.3 寒邪伤阳，阻滞气机高原为高寒之地，易感受寒邪，寒为阴邪，易伤阳气。寒邪既可伤肌表，直接损伤形体，导致肢体麻痹、冻疮等；又可客居脏腑经络，损伤脏腑阳气，日久易造成脏腑的虚衰，从而产生痰饮、水湿、瘀血等病理产物，内停于体内，阻滞脏腑气机，影响气血生化，进而导致气血亏少，致神明失养，心神难安，发为失眠。高原居民多嗜饮烈酒、嗜食辛辣及肥甘厚腻食物以抵御严寒，日久脾胃运化失司，易酿生痰热湿浊，加之气血瘀阻中焦，脾气受困不能升清，浊气上扰，心神被扰而不安。故高寒也是高原睡眠障碍的重要病因之一。

2 辨治特点

缺氧、干燥、高寒是高原睡眠障碍重要病因，《素问·调经论》言：“百病之生，皆有虚实”，根据失眠致病特点，辨证首先从虚实入手。

2.1 虚则补气养血益阴，调补五脏以固本高原清气匮乏，易导致宗气不足，元气受损则出现以气虚证为主的证候，临床症状为神疲懒言、乏力、自汗、气短。燥伤阴，久则耗伤阴血，临床特点为面色无华、皮肤干燥、精神恍惚等。寒邪伤阳，机体阳气不足，临床症状为畏寒、手足不温、精神不振。以虚证为主的证候注重补气扶阳，养血益阴以固本。

2.1.1 重视心脉，调节心脉气血阴阳 人之寤寐，由心神控制［7］。不寐病证，病位在心，但又与各脏腑联系密切。《素问·宣明五气》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”［8］五脏是藏神之所，脏有所伤，生理功能异常，可引起阴阳失调，导致心神不宁而发不寐。故治疗不寐病证，应以心为脏腑辨证的核心，兼顾其他脏腑，调补心脉气血，使阴阳平衡。可采用朱砂安神丸、天王补心丹、归脾丸等加减，配伍百合、莲子、柏子仁等共奏养心安神，补养心阴，调节心脾之功。

2.1.2 重视肺脾，补肺脾益元气 高原清气不足，影响机体宗气生成，元气受损，《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本。”通过补肺调呼吸，可以增加清气的纳入以保证宗气充盛。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也”，人体元气受损，健脾胃则可以增加后天之气对元气的补充。高原地区，重视肺脾，通过补肺健脾保证宗气和后天之气充足，元气得以补充。以气虚证为主的证候，其症状特点为气短、喘促、食欲不振、肢倦乏力而不寐。临床常用补中益气汤，补中气以充养机体元气，且重用黄芪、人参，黄芪大补肺脾之气，《神农本草经》谓黄芪：“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸……”配伍人参，补脾肺，益元气，共奏安神之功。

2.1.3 重视肝肾，补肝肾，益阴血 高原气候干燥，燥为阳邪，易耗伤人体津液，加之肺脾气虚，气血生化无源，易出现阴血亏虚病证。高原慢性睡眠障碍患者，若有脉弦细、尺弱，伴口干、夜间燥热或五心烦热等，其病机主要为阴血不足，心神失养而致不寐。对于此类证候，应重视生地黄与熟地黄的应用。《本草汇言》谓：“补肾要药，益阴上品，故凉血补血有功”。《本草从新》谓熟地黄：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴”。二者合用，既可滋阴清热，又可调补肝肾。肝肾得补，精血得充，则心血不亏，心神得养，不寐自愈。此外，百合地黄汤亦为常用方，百合养阴安神，补益心肺。《日华子本草》谓之：“安心，定胆，益志，养五藏。”整方滋阴降火，清心安神，对阴血亏虚兼有虚火扰神的证候，效果显著。

2.2 实则清热化痰活血以安神机体元气虚损，脏腑功能失常，而产生各种病理产物如痰湿、瘀血、郁热等，形成本虚标实，虚实夹杂的病证。如肺脾气虚，痰湿内生，化火化热，痰热内扰，心神不安，则为不寐；又如清气不足、严寒的环境，易导致寒凝血瘀、气虚血瘀证候，《医林改错》曰：“不寐一证乃气血凝滞”。故也应注重清热化痰，活血安神。

高原地区常见不寐病证以痰热内扰、气虚或寒凝血瘀为主。《景岳全书·不寐》曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰热而致不眠者多矣。”痰热内扰证特点为心烦、口苦，或胃中嘈杂不适而不寐，常以黄连温胆汤为基础方，黄连配伍半夏，辛开苦降以袪痰热，竹茹清热除烦安神，枳实、陈皮理中焦气机，生姜、甘草、大枣顾护中焦。不寐血瘀证候特点为头痛、多梦、易烦躁等，方以血府逐瘀汤为主，《医林改错》曰：“夜不能眠，用安神养血药治之不效者，此方若神”。若兼见气虚或寒凝证候者，则给予补气、温阳药物，如黄芪、人参、桂枝、附子之类。

3 典型病例

患者，男，32岁，2019年9月15日初诊。自诉2年前因进藏后出现失眠，多次治疗，症状反复。1周前失眠加重，症见心烦不寐，入睡困难，每晚只能睡1～2小时，甚至彻夜不眠，伴胸闷心悸、乏力气短、五心烦热、腰酸、头晕头胀，口唇紫，舌尖红，苔白腻，脉左弦细数，右寸、尺弱，关滑。中医诊断：不寐，辨证：气虚痰瘀、痰热扰心、心肾不交证。治法：补气活血，清心化痰，滋阴养血，交通心肾。处方：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，炙甘草5 g，竹茹15 g，法半夏15 g，丹参15 g，黄连12 g，肉桂2 g，生地黄20 g，熟地黄30 g，百合15 g，何首乌藤15 g。6剂，日1剂，水煎分两次服用。

2019年9月23日二诊，诉服上药后可熟睡4～5小时。气短乏力、胸闷心悸、头晕头胀诸症有所好转；伴口干，舌尖红，左脉弦细，右寸脉稍弱，右关滑。前方加麦冬15 g，五味子10 g。6剂，水煎分两次服用。

2019年9月30日三诊，诉服药后可睡6小时左右。气短乏力、心悸胸闷、头晕头胀等症状明显改善，口干已除，舌红，苔白润。在二诊方的基础上去麦冬。6剂，水煎分两次服用。

患者2019年10月16日电话反馈，诉自觉睡眠质量明显改善，无气短乏力、心悸胸闷、头晕头胀等症状。

按语：患者久居高原，高原氧气稀薄，清气不足，气虚无力推动血行，气虚血瘀。肺脾气虚，水液输布失常，内生痰湿，化热扰心。痰热内生，耗伤阴血，真阴不升，而心火独亢，心肾不交，表现为失眠不寐、五心烦热、乏力气短、心悸胸闷、舌尖红、苔白腻等症。辨证为气虚痰瘀，痰火扰心，心肾不交。本例患者以肺脾气虚、阴血不足、心肾不交为本，痰火扰心、痰瘀阻络为标。治疗上应补气活血、滋阴养血、交通心肾、清心化痰。方中黄芪，党参健脾补肺，益气活血。《医学衷中参西录》曰：“黄芪治胸中大气，大气者，宗气也，主贯心脉，宗气盛则心脉流畅”［9］；百合、生地黄、熟地黄滋阴养血，润肺宁心；竹茹、法半夏清心化痰；黄连，肉桂配伍，组成交泰丸。交泰丸出自《韩氏医通》，黄连清心泻火；少量肉桂引火归元，使亢奋之火归于潜藏，又能反佐黄连苦寒之性。黄连、肉桂配伍，一阴一阳，一寒一热，交通心肾，使心火得降，肾水得升，水火既济，不寐自愈。丹参性属寒凉，入心经，既能活血祛瘀，又能除烦安神。二诊时因患者感到口渴，考虑气阴较虚，加五味子、麦冬益气生津安神。

《医林纂要》谓五味子：“宁神，除烦渴，止吐衄，安梦寐”［10］。麦冬养阴生津，清心除烦。三诊时考虑口渴症状消失，舌苔润，故去麦冬，余不变。高原慢性失眠障碍，病机特点为虚实夹杂，气血阴精不足和痰火瘀血同时存在。在治疗上以健脾补肺、滋阴养血为主，以清心化痰、除烦化瘀为辅。湿热痰瘀得祛，气血阴精得补，方能使心神得宁，不寐得愈。