张泽，阮雅清，张文华，李晶

山西中医药大学，山西太原 030024

随着生活节奏的加快，消化道肿瘤（digestive tract tumor，DT）的发病率越来越高，根据调查显示：我国消化系统肿瘤发病率及死亡率约占全部肿瘤的50%以上［1］。DT现在已严重影响人们的健康，由于早期症状不明显，因此，多数患者发现时，已经错过了手术最佳时机。目前，对于恶性肿瘤的治疗手术切除和术后放疗、化疗为首选，但手术及放疗、化疗的不良反应，以消化道反应最常见，如呃逆、便秘、纳差等，加上患者因疾病本身带来的焦虑、失落等心理问题，生活质量严重下降。中医药辅助治疗对中晚期消化道恶性肿瘤患者生活质量提高的研究成为热点。

李晶，山西中医药大学二级教授，主任医师，硕士研究生导师，首届全国高等中医院校教学名师，教育部高等学校中医学教学指导委员会委员，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山西省教学名师，山西省名医，临证强调中医临床思维，主张四诊合参，审因与辨病、辨证相结合，融理法方药于一体，注重方证相应、病证相合。笔者有幸跟随李老师学习，现将李老师治疗消化道肿瘤经验总结如下。

1 恪守病机，病证结合

1.1 脾胃虚弱为病机关键，虚、寒常兼见《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”脾胃为气血生化之源及后天之本，脏腑功能衰退，尤以脾胃功能衰退最为明显。李老师认为，消化道肿瘤首先伤及本脏，脾胃运化失司，升降枢纽无度，则清气不升，浊气不降，日久聚而为毒，发为肿瘤，故脾胃虚弱为病机关键。肿瘤手术及放疗、化疗，解毒之品直中脏腑，故虚、寒常为兼见。表现为纳差、呃逆、疼痛等症状，临床李老师投以补益脾胃，温养中焦之品。

1.2 瘀毒常兼夹为病李老师临床常说：“此病气血伤，气不行则血亦滞，毒亦滞”。本病本虚标实，癌细胞依旧为致病原，加之手术及放疗、化疗，瘀毒互结，不通则痛，临床表现为胃脘胀满、腹胀、疼痛等。虽然脾胃虚弱为其病机关键，但也要认清楚疾病发展因素，要治病防变，树立治未病思想，临证讲究标本兼顾，补益脾胃，扶助正气，佐以解毒、活血之品。

1.3 肝失疏泄，气血不行黄元御言：“风木之性，专于疏泄，泄而未遂，则梗涩不行”。肝主疏泄，调畅气机。肝藏血，与其疏泄功能相互为用，肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅［2］。消化道肿瘤患者长期情志不舒，则肝气郁结，木郁克土，运化失常，则气机升降无度。疏泄失司，气机不畅，血脉不行，则疾病转归预后多有影响。李老师认为，疏肝郁兼以养肝为宜，投以疏肝理气、柔血养肝之品，效果俱佳。

1.4 肠腑不得调和多见脾土生金，肺与大肠相表里。《医经精义·脏腑之官》言：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”部分患者常兼有便秘等表现，李老师临证主张宣肺气以行下，开上提下，既可降气亦可通便，还可润肠以通便。部分患者表现为泄泻，因脾胃虚弱无以运化水谷，寒湿交杂，糟粕而下，发为泄泻，李老师临证主张祛风除湿、温中收涩以止泻。

2 方药配伍，遵循证候

根据患者病机特点，李老师认为，治法应温补中焦，理气为上，升降同调，祛瘀生肌，佐以解毒等，自拟残胃方治疗，基础方为：柴胡12 g，党参15 g，枳壳12 g，白术15 g，白芍15 g，茯苓10 g，醋香附10 g，白及10 g，石见穿10 g。

2.1 健脾益气，四君子汤为用李老师认为，此病脾胃虚弱为关键，而四君子汤作为补脾胃的基础方，应用范围广泛。此方出自《太平惠民和剂局方》，具有健脾益气，调理中焦之功效。

方中党参性味甘平，补中益气不温燥，脾胃受纳、运化有度，水谷精微可上行下达，滋养全身，常用于脾胃虚弱无明显寒热之象者。现代研究发现，党参具有抗溃疡、保护胃黏膜、调整胃肠运动的作用［3］，党参中的多糖具有抗肿瘤作用［4］，提高人体免疫力。若见年老体虚不受补者，可用太子参替代。

白术性味甘、苦、温，健脾益气，燥湿止汗，为“补气健脾第一要药”。癌症患者毒邪侵袭日久，正气已虚，且手术、放疗、化疗等，进一步耗伤人体气血津液；脏腑功能失调，气虚无力推动，津少则肠道干涸，无以行舟，出现便秘。白术运化脾阳。脾为后天之本，脾健则可补肺、肾，化生气机。气机得化，则津液得生、血运得旺，肠道涩滞可解，胃肠运行有力［5－6］。《伤寒杂病论》言：“伤寒八九日，风湿相搏……若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”《伤寒论类方》云：“白术生肠胃之津液”。现代研究发现，白术具有增强胃肠蠕动的功效［7－8］。李老师用白术健运脾胃，以达到下行通便功效，若患者有腹泻，则改为麸炒白术。

脾喜燥恶湿，李老师常用茯苓、薏苡仁等健脾利湿。临证见舌体胖大，边有齿痕者，用茯苓补益效果明显。薏苡仁甘淡微寒，偏于下行，又可取三仁汤畅中之意，临证见舌胖大水滑，边有齿痕者，可用薏苡仁。对于脾虚湿盛明显者，可二者合用健运脾气，淡渗利湿。

2.2 理气为上，升降同调李老师将“郁”作为疾病发展的诱因，认为虚则有滞，气虚无力推动则郁结，升降枢纽失调，出现呃逆、胃脘胀满、便秘等，故理气之品不可少。临证中多选取四逆散加减，呃逆者可配旋覆花、丁香、柿蒂降逆止呃，腹痛者配高良姜温中行气止痛。

李老师临证注重升降，喜用对药，以求升降相因，刚柔相济。例如柴胡配白芍，柴胡疏肝，白芍柔肝；乌药配白芍，乌药理气止痛，白芍敛肝阴不伤胃，刚柔并济；柴胡配枳壳，柴胡升提，枳壳降气；杏仁配紫苏梗，紫苏梗升散，杏仁降气，升降相合。

2.3 祛瘀生肌，佐以解毒久病伤血入络，脉络瘀阻，加之手术直接伤及脏腑，患者可见面色晦暗，舌质紫暗有瘀点。李老师善用石见穿活血化瘀，白及消肿生肌。石见穿性味苦、辛、平，有清热解毒、活血镇痛、散结消肿之功，是肿瘤科常用的一味中药，具有良好的抗肿瘤效果［9－10］。白及在历代医家著作中都提到有白消肿生肌功效，《本草经百种录》言：“入于筋骨之中，能和柔滋养，与正气相调，则微邪自退也”。《本草求真》云：“白及，方书既载功能入肺止血……又载能治恶疮痈肿”。《日华子本草》言：“止惊邪、血邪……刀箭疮扑损”。现代药理学研究表明，其对肿瘤细胞等有明显抑制作用［11］。

2.4 腑气调和，上下协调李老师常言：“腑气畅通，则上下协调运转”。对于便秘者，叶天士言：“昔丹溪大、小便闭于下，每每升提肺窍”，可加杏仁、紫苏子、防风之类，润肠可加入郁李仁、柏子仁之类。对于腹泻者，李中梓治泄九法中讲，固涩、酸收可加入石榴皮、乌梅、益智仁之类，祛风除湿可加入徐长卿、羌活、防风之类。

3 调摄相宜，病自缓解

李老师在帮助患者恢复机体功能的同时，强调日常调护。患者长期精神压力大，可有不同程度的焦虑、抑郁，李老师遇此类患者，问诊必仔细，以减轻患者精神负担，同时进行健康知识普及，反复叮嘱患者平时注意事项，嘱可适量食用水果、蔬菜，多运动，多饮水。定期体检，闲暇之余可适当旅行，放松心情，换一换环境，也可以做一些中医保健操，提高机体免疫力。

4 典型病案

郭某，男，51岁，主因“呃逆、纳差2个月余”于2019年2月28日初诊。患者诉2018年8月30日于某医院行结肠癌（肝区、脾区、乙状结肠三个病灶）切除术，肝左叶部分切除，术后化疗后出现呃逆、纳差，食后腹胀，口干不欲饮水，大便干，神疲乏力，呃逆严重时自觉气短，面色发黄，舌红少苔，舌边有瘀点，脉沉弦细。诊断：呃逆（脾胃虚弱，气机郁滞）。治宜健脾益气，理气疏肝，活血化瘀，降逆退黄。予残胃方加减，具体方药如下：柴胡12 g，太子参15 g，枳壳12 g，白术15 g，白芍15 g，茯苓10 g，醋香附10 g，白及10 g，石见穿10 g，柿蒂10 g，丁香2 g，旋覆花（包煎）10 g，乌药10 g，炒蒺藜10 g，郁金10 g，茵陈10 g，酒大黄5 g，栀子10 g，川芎10 g，麦冬15 g，石斛15 g，地黄15 g，虎杖10 g，海金沙10 g。4剂，水煎400 mL，日1剂，早晚分服。

患者呃逆、纳差，方中取四君子汤、四逆散、丁香柿蒂散、香附旋覆花汤之意，既可健脾益气，补益中焦，又可理气降逆。患者肝左叶部分切除，影响肝的疏泄作用，胆汁瘀积出现黄疸，故加入茵陈、酒大黄、栀子、虎杖、海金沙利胆退黄，大黄还可通便，给邪出路，腹胀加川芎、炒蒺藜、郁金增强行气活血之功，麦冬、石斛、地黄滋阴清热。

二诊，患者诉服药后诸症较前缓解，呃逆较前减轻，午后较为明显，纳食好转，大便稍软，小便黄，面色较前红润，面黄减轻，舌红少苔，舌边瘀点减少，脉沉弦细。上方茵陈加至12 g，酒大黄加至8 g，乌药加至12 g，枳壳减至10 g。10剂，水煎服。三诊，患者整体状态好转，有精神，呃逆次数较前明显减少，面色黄较前明显改善，纳可，二便调，患者诉停用中药则症状加重，舌红少苔，舌下脉络瘀曲，脉沉弦细。予加丹参10 g，麦冬加至20 g，石见穿加至15 g，酒大黄减至5 g，柴胡减至10 g，炒蒺藜减至8 g。10剂，水煎服。此后患者因路途遥远，嘱其以上方加减治疗，效果俱佳。

5 结语

通过临证，李老师强调遣方用药，讲究因机相符、方机相合。此类患者病机明确，脾胃虚弱为病机关键，兼夹瘀、毒、滞，故治疗应补脾胃、行气血、祛瘀解毒，达到上下通调，运行无阻。李老师临床选药平实，用药精良，因人制宜，效如桴鼓。