张治军，滕磊，施陈燕，孙茹，朱小贞，李艳青

1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031

张重华教授出身医学世家，原上海医科大学医疗系（六年制）毕业。后又考入上海中医学院脱产系统学习中医5年余，曾跟随张赞臣教授研习中医3年，主攻耳鼻喉科疾病的中西医结合治疗。张老从医40余载，一贯坚持“整体调治、多法综合、循经治病”等学术主张，并以此指导临床实际，颇有收获。现将张教授运用中西医结合疗法治疗变应性鼻炎的临床经验，总结如下。

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是特应性个体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病［1］，以阵发性喷嚏、鼻痒、清水样鼻涕和鼻塞为主要症状［2］。AR属于中医学“鼻鼽”范畴，“鼽”的本义是“鼻流清涕”，一般认为与脏腑虚损，正气不足有关，与肺、脾、肾三脏关系最为密切。中医认为，鼻鼽主要分为肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳不足和肺经伏热4种证型［3］。其证候以三脏阳气虚损为主，这类患者的局部体征通常是：鼻黏膜呈苍白色；多伴有畏寒怕冷，四肢不温，舌体淡胖，边有齿印，苔白而润，脉沉等。张教授辨治此病，以肾阳不足为本，肺气虚寒为标，脾气虚弱是关键枢机。这与全国名老中医史纪教授对变应性鼻炎的认识不谋而合［4］。有研究发现，壮医药线点灸联合雷火灸将线上的药物通过温热作用，从皮肤穴位传到人身体的各个经络，以此来改善AR患者症状［5］，在某种程度上也论证了张教授有关鼻鼽病以“肾阳不足”为主的观点。

1 肺气虚寒为疾病之标

鼻鼽病位在鼻，和肺气虚寒有密切关系。肺主气司呼吸，主宣发肃降，外合皮毛、开窍于鼻。肺气通于鼻，肺和则鼻窍通利、能识香臭，反之，则鼻窍不通，鼻塞、失嗅。肺气虚弱则卫外不固，易受邪侵；肺气虚弱则宣降失司，气机郁滞，气道不畅，如《灵枢·本神》谓“肺气虚则鼻塞不利少气”；肺气虚弱则不能输布津液，故多涕清稀；《素问·刺志论》说：“气虚者，寒也，”气有温煦的功能，肺气虚弱则温煦功能失职。清代陈士铎《辨证录》云：“人有常流清涕，经年不愈，是肺气虚寒”。又如《太平圣惠方》曰：“肺气通于鼻，其脏若冷，气随乘于鼻，故使津液流涕，不能自收也。”因此，分析变应性鼻炎的病机，由于肺开窍于鼻的关系，首先责之于肺气虚寒。从肺气虚寒论治变应性鼻炎，临床应用广泛，如玉屏风散治疗变应性鼻炎，不仅可改善症状，还可以增强机体免疫功能，调节免疫失衡［6］。有研究发现，肺气虚寒型变应性鼻炎患者存在免疫失衡［7］，这与变应性鼻炎的发生存在着一定的关联性。

2 肾阳不足为疾病之本

肺与鼻的关系虽然密切、直接，但肺气之根在肾。清代郑寿全《医法圆通》云：“肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出。”张教授强调肾阳不足是变应性鼻炎发病的根本。肾阳不足，阳不化气，阳气不能充实于肺，肺失温煦则肺气虚寒，风寒外邪易侵，鼻内奇痒而嚏；肾主纳气，若肾失摄纳，则气不归元，气浮于上而喷嚏频发；命门火衰，水液失于温化和固摄，寒水上犯，清涕不止［8］。流行病学调查显示，季节性变应性鼻炎多发生在春秋两季，患者晨起时最易发病。说明变应性鼻炎的发病与春秋季、清晨的阳气不足有关，而且从肾论治变应性鼻炎临床疗效肯定［9－10］。肾主骨生髓，在变应性鼻炎的发病过程中，多种炎性细胞及细胞因子起到关键作用，且骨髓中细胞因子是募集、趋化和激活引起变应性鼻炎的炎性细胞的主要来源［11］，也说明了肾阳不足是变应性鼻炎发病的根本原因。

3 脾气虚弱为关键枢机

脾为后天之本，水谷精气的化生、全身津液的输布均有赖于脾气充足，脾之功能健旺。根据脏腑理论，脾与肺、肾在生理、病理上常互相影响［12］，又与鼻腔相关。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛，升者，充塞头顶，则九窍通利也。”脾胃功能正常，清窍得以濡养，则九窍通利，而鼻窍为九窍之一。张教授也非常重视脾胃与变应性鼻炎的关系：脾为气血生化之源，肺气的充实有赖于脾气的输布，若气充血旺，则卫表得固；脾气虚弱，气血生化无源，则肺气虚弱，鼻失濡养；脾失健运，运化失司，影响津液敷布，不能通调水道，水湿停聚，上犯鼻窍，则鼻黏膜水肿、清涕涟涟；脾虚则寒水侮土，气机升降不利，水湿内停，影响肾阳充养，导致脾肾阳虚。所以脾胃既是全身气机升降的关键，又与肺肾和鼻窍有密切的关系，是变应性鼻炎发病过程的关键环节。张军华等［13］采用针药结合治疗肺脾虚寒型变应性鼻炎，在控制鼻部症状的同时，患者的情感和睡眠也得到很好的改善［14］。

4 治法概要

4.1 病证结合AR的防治包括：环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，概括为“防控结合，四位一体”［1］。近年来，“精准医学”理念渐入人心，西医强调变应性鼻炎的精准防治——为患者制定个体化治疗方案，其与中医强调的“辨证论治”“三因治宜”等理论不谋而合［15］。张教授擅长中西医结合诊治疾病，尤其体现在“病证结合”上。对于患者，张教授首先采用西医的诊疗方法详询病史，全面检查，通过“视、触、叩、听”等方法作出明确的诊断，必要时借助现代仪器以辅助诊断，如影像学、内镜、血液等检查。西医诊断明确之后，张教授以中医的辨证思路通过“望、闻、问、切”取其临床证候，进行辨证分析。现代医学认为，疾病是病因作用下人体形态或功能的异常，是损伤与抗损伤的病理生理过程。中医学认为，证候是病因作用下阴阳失衡某一阶段的特定类型。张教授的病证结合观既强调疾病的固有特点，又重视疾病某一阶段的特性。对变应性鼻炎的诊断，可以明确这是一种伴有全身致敏或鼻腔黏膜局部存在变应原特异性超敏反应的疾病［16］，在变应原的刺激下，体内Th2细胞免疫失衡，IgE升高，介导免疫细胞释放炎症介质，引起鼻黏膜发生炎症反应［17］，完全符合I型变态反应的变应原、特异性个体以及两者相接触而发病的特点，结合辨证分析，可明确疾病的特定阶段、脏腑的虚实、风寒邪气的侵袭等，这样的病证结合能够取长补短，更能深刻把握疾病的变化发展本质。发挥中西医各自的优势。病证结合可以作为中西医结合临床诊疗的科学模式［18］。

4.2 中西互参变应性鼻炎属于一种慢性疾病，治疗应规范选择药物种类，单一或联合用药，疗程要足够，才能达到预期的目标。有研究数据显示，我国变应性鼻炎治疗依从率仅为32.5%［19］，如此低的依从率必然影响治疗效果和满意度。数十年的临床实践，张教授积累了丰富的提高患者依从性的诊疗经验。对于每一个患者，他都要详细询问、耐心解释、仔细检查，设身处地为患者着想，充分告知和允许患者参与治疗方案的制定。为了诊治变应性鼻炎更加精准，张教授除了在诊断上病证结合，在治疗上更是中西互参。西医对于变应性鼻炎症状的控制非常便捷，如鼻用激素的应用，往往立竿见影，但无法有效延缓或减轻下一次的发作。中药干预不能在数十分钟内明显缓解症状，但长期疗效和对体质改善的作用明显。所以对于重症或发作期患者，张教授根据“急则治标”的原则，会酌情选用一些鼻用激素、口服抗组胺药、减充血剂等迅速控制发作期症状，同时进行仔细、准确的辨证，给予中药缓缓图治；而对于缓解期患者，则以辨证施治、运用中药为主，针对患者体质进行整体调理，每获满意效果。这种中西互参的治疗方式体现了“急则指标”“缓则治本”“标本兼治”的原则，发挥中西医各自的优势，有助于迅速消除临床症状、减少复发，增强患者治愈疾病的信心。

4.3 自订验方张教授博览中医经典和各家学说，又深得全国名中医张赞臣老先生的真传。通过数十年临床实践，针对变应性鼻炎，总结出“肾阳不足为病本，肺气虚寒为病标，脾气虚弱是关键枢机”的病机模式，自订验方“扶正止鼽汤”。该方治疗AR的临床有效率为86.67%［20］，高于作为对照组的中成药辛芩颗粒［21］。

扶正止鼽汤的方药组成如下：炙黄芪、炒白术、防风、淫羊藿、山萸肉、蝉蜕、煅牡蛎、牡丹皮、桔梗、炙甘草。此方强调健脾、益肺、补肾同用，具有补肺温肾，益气固表，祛风散邪，收敛固涩之效。方中重用黄芪益气固表，黄芪能补肺健脾、实卫敛汗、祛风解毒，配防风走表，散风邪，上清头目七窍，黄芪、防风合用，具有固表而不致留邪、祛邪而不致伤正的特点，其配伍包含补中有疏、散中寓补之意，具有补散兼施的作用。白术味甘苦、性温，入脾胃经，功能健脾益气，燥湿利水。三者相伍，即“玉屏风散”。玉屏风散及其活性成分均可不同程度的参与调控T淋巴细胞及其亚群的数量及分化、调节CD4＋／CD8＋、Th1／Th2的平衡、恢复Breg免疫抑制功能、提高NK细胞的杀伤活性、调节DC的成熟与表型以及ILC2细胞的数量，从而调控和维持免疫稳态发挥益气的作用，在过敏性疾病治疗中，尤其是抗过敏复发中具有独特优势［22］。淫羊藿味辛甘、性温，入肝肾经，具有补肾助阳，祛风除湿，温养补虚的作用；山萸肉味酸、性微温不燥，能补益肝肾，收涩固脱，补而不峻，平补阴阳，与淫羊藿同用，温肾固涩，止涕止鼽。蝉蜕味甘、性寒，入肝、肺经，能疏风散热，祛风止痒，《素问玄机原病式·六气为病》曰：“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也，鼻为肺窍，痒为火化，必火邪热干于阳明，发于鼻，而痒则嚏也。”鼻痒喷嚏由火邪而致，故蝉蜕疏风散热而止痒，又佐用牡丹皮清热凉血，活血散瘀。煅牡蛎收敛固涩止涕。桔梗引药上行，散结通窍。全方补肺温肾，益气固表，祛风散邪，收敛固涩，寓扶正祛邪、固涩散邪于一方。该方经多年临床应用，收效明显，已被列入《中国变应性鼻炎诊治指南》［23］，临床应用前景广阔。

5 典型病案

患者，男，15岁，因交替性鼻塞反复发作5年前来就诊，伴鼻痒、喷嚏、流清水涕，早晚发作甚，有明显季节性，秋冬季节多发。检查示：双鼻黏膜淡紫。平素畏风怕冷，易患感冒，出汗多，气短乏力，面色苍白，舌淡，苔薄白，脉细弱。证属肺气虚寒，风邪易侵，上犯鼻窍。治宜益气固表，祛风通络。西药用地氯雷他定片、滴鼻3号（院内制剂）、布地奈德鼻喷雾剂以迅速缓解鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞等症状，以治其标，再配合中药汤剂治其本。处方：黄芪30 g，炒白术12 g，防风9 g，山萸肉9 g，淫羊藿12 g，蝉蜕9 g，辛夷4.5 g，牡丹皮6 g，广地龙10 g，炙甘草3 g。每日1剂，水煎，早晚分两次温服，连服14剂，病情明显好转，但遇冷仍易感冒。再服14剂，临床症状基本控制，鼻甲缩小，舌脉平，予玉屏风冲剂，每日2次，每次1包，巩固疗效。随访半年无复发。

按语：患者表现为典型的变应性鼻炎症状，且有畏寒、面色苍白、多汗，气短乏力、易感冒等表现，分析证候为肺气虚寒，卫表不固，风寒乘虚而入，邪正相争，故鼻痒，喷嚏；肺失清肃，治节失司，水液外溢，故流清涕；水湿停聚鼻窍，故见鼻黏膜肿胀、淡紫，鼻腔有较多水样分泌物堵塞，故见鼻塞；肺气虚弱，卫表不固，故畏风怕冷，易患感冒，自汗；阳气虚，温煦无力，故气短乏力，面色苍白；肺气虚寒，故舌淡、苔薄白，脉细弱。来诊时患者处于变应性鼻炎的发作期，因此，予西药迅速缓解症状。中药用扶正止鼽汤加减，其中，黄芪益气固表，配防风温散风邪；白术使脾运得健，气血得充，肺得濡养；辛夷宣通鼻窍；蝉蜕疏风散热，佐牡丹皮共奏祛风凉血止痒之效。全方以温肺益气，祛风散寒为主。因复诊时患者遇冷仍易感冒，改炙甘草健脾益气，得以奏效。病情稳定后继服成方玉屏风冲剂益气固表，巩固疗效，效果满意。

（感谢张重华老师对本文的指导）