邵 华，刘晓萍，张 娜

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一种特殊类型，好发于学龄前期及学龄期儿童，以持续性咳嗽或反复发作性咳嗽（时间〉4周）为主要症状，常在夜间和清晨发作。其发病机制与哮喘相类似，同样具有气道高反应性、气道重塑等特征，所以临床上常称其为哮喘前期状态[1]。对于CVA的病名中医古籍中没有相关记载，但依据其发病的特点及以咳嗽为主症的临床特征，可以将其归属于“咳嗽”范畴[2]。在临床治疗上，西药治疗该病虽然可以在短期内显著缓解患儿的临床症状，但易反复发作，而且患儿需长期应用激素类药物来控制病情，这会在一定程度上影响儿童的免疫力及生长发育[1]。近几年随着小儿CVA发病率逐年上升，许多中医学者努力探索本病的病因病机及辨证论治。大多学者认为本病的病机主要为外邪引动伏痰，阻塞气道，上逆为咳，对于本病的辨证论治，临床上有分期论治、分型论治、分脏论治之分。在长期的儿科临床工作中，刘晓萍教授对治疗小儿CVA有丰富的临床经验和独到的见解。本人有幸拜之门下，总结其经验，述之如下，以供参学。

1 病因病机

1.1 形寒饮冷伤阳 小儿稚阳初萌，先天阳气不足，易感寒而为病。刘晓萍教授认为久咳者，气运失司也；气者，与阳一体也；阳气者，小儿立命之本也，其先天以阳为用，以阳为形，故将“阳损”作为诱发小儿慢性咳嗽的始因。当寒邪犯体，寒饮入胃，若卫阳充足，寒邪当表可解，但小儿先天肺脏娇嫩，卫阳不充，是故寒邪不解于卫，直入于肺，而后与胃中寒饮相合伤肺阳。寒之于肺颇为亲和，以肺属金，体寒且畏寒，寒邪为阴邪，易伤肺阳，可谓同气相求。《素问·咳论篇》言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳。”[3]肺者，后天阳之本，脾者，后天阴之本，脾与肺两脏关系密切[4]。水谷入胃，运化于脾，而成气血精微，脾气升清，散精归肺，充养肺阳。小儿脾胃之体成而未全，全而未壮，加之其喜食生冷而不知节制，生冷入胃，郁遏胃阳，中阳受戕，一则胃不游溢精气，脾不散精归肺，肺阳无精微可养，无养即虚，虚则外邪易犯小儿体，易传其内；二则先天之阳不得后天之阳充养，真阳更虚。真阳虚无以潜藏阳气以蕴化全身之阳，则脾阳、肺阳无先天资助而不足，寒邪更易感小儿表，易传小儿内，以上相互影响，循环往复。

1.2 阳化气不足，湿瘀乃成《素问·阴阳应象大论篇》言：“阳化气，阴成形。”[5]小儿本有肺脾肾虚，加之形寒饮冷伤肺脾肾之阳，使本虚更虚，易出现“阳化气”与“阴成形”之间的平衡障碍，而致“阳化气”不足，“阴成形”太过。《诸病源候论·卷三》有“肺主气，气为阳”的论述。“肺阳”指肺的宣散作用[6]。肺阳化气不足，肺之宣散功能失调，致升者不升，降者不降，津液失布，水不循道，停聚成湿，潜藏于肺。一身之血行于百脉而汇于肺，血液的运行赖于肺气推动与调节，肺阳受损无以化气助心行血而成瘀。脾阳化气不足，致清者不升，浊者不降，水液不能正常敷布，停于四处，日久成湿，湿性黏着，易阻气机，客于脉中，日久成瘀。脾主统血源于脾气的固摄，中阳化气受戕，脾统血之功也随之减弱。广义的脾统血包括生血、行血、止血、裹血4种生理与病理变化过程，其中行血为统血之道[7]。统血之功受损，其道亦不通，血滞而成瘀。肾阳为小儿纯阳之体之本，故“阳化气、阴成形”失衡的本源在于肾阳受损。肾阳损，一则无力化气以主水而成湿，二则无以助脾阳、肺阳，而加重湿、瘀的形成。形寒饮冷首伤于肺，湿瘀初现；继之于脾，湿瘀交结；末在于肾，湿瘀鼎盛。阳虚生湿瘀，湿瘀盛则伤阳，小儿为稚阳之躯，易损而为病。

1.3 湿瘀成“痰”，肝肺不和 湿源于津，瘀本于血，津血同源，湿与瘀皆为气化不利的结果，又同出一物，最易交结成“痰”而碍气运。肝与肺一生一杀，一升一降，两经交接于肺中，对全身脏腑气机的升降运动起重要的调节作用，如“龙虎回环”之势[8]。小儿肺常虚，易感六淫，六淫之中风为长，肝有余，易动肝风，内外风相引，最易扰“龙虎回环”。湿瘀交结成痰客于肺脉，每遇外风夹寒袭体，木风乘势上行，两风相合，痰则不安，随风而行，致气机升降失调，一身之气运不顺，肺之吐故纳新有碍，上逆而为咳。

2 治疗经验

刘晓萍教授认为小儿CVA的发病主要责之于形寒饮冷伤小儿肺、脾、肾三脏之阳，此三脏之阳受损乃为寒邪传变而逐渐发生，所以刘晓萍教授将小儿CVA的发病过程分为四期：外寒寒饮伤肺期（初咳期）、肺脾两伤期（湿瘀交结期）、肝肺不和期（久咳期）、真阳不足期（喘期）。以上四期虽咳嗽有轻重不同，病程有长短之分，病位有深浅之异，但相同之处在于阳虚与湿瘀并见。

2.1 首以舌象辨病期《临证验舌法》言：“妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而唯有舌可验。”可见以舌辨病对小儿的重要性。咳嗽的发病与肺胃密切相关，且肺经起于中焦，还循胃口，胃气熏蒸上承于舌面而成舌苔，肺系病证与舌苔密切相关，舌苔的变化对于肺系疾病的诊断与预后具有重要的意义[9]。在临证中，刘晓萍教授重视以患儿的舌象来辨病期。外寒寒饮伤肺期，此期卫有风寒，胃有寒饮，两寒相加攻之于肺，尚未及脾，故患儿舌苔薄白润，舌偏红，舌红乃正邪相争的一种外在表现，寒盛而阳虚不甚。肺脾两伤期，此期两寒伤脾，湿瘀交结，故患儿舌苔白润稍厚腻，舌淡紫而湿润。肝肺不和期，此期湿瘀成痰，舌苔为白厚腻，肝肺气机升降不利，肝风有上扰之势，加之此期患儿咳嗽剧烈且每次发作持续时间较长使舌体肌痉挛，故舌体活动不灵，舌淡红中泛现青紫。真阳不足期，此期肺、脾、肾三阳皆虚，乃湿瘀最盛之期，故舌苔灰黑而润，舌质紫黯，舌体胖嫩，舌边齿痕明显。治病先辨期，以患儿舌象来辨病期能更好地定法选方施治。

2.2 温阳化瘀祛湿、降肺升肝调气是治病大法 刘晓萍教授将小儿CVA的发病概括为“阳虚”“湿瘀”“气乱”六字。“阳虚”是“湿瘀”“气乱”的始动因素，若要湿瘀化、气乱调，必以补阳为先。补阳者，刘晓萍教授采用“苓甘五味姜辛汤”一方来温阳，并未采用大补阳气之品。其意有三：一为温阳药的辛温之性可激发阳气生长，如火炉一般，有之则暖，无之则寒，用之可助阳复、寒散；二为小儿脏气清灵，随拨随应，以辛温之品调动小儿机体自身阳气的恢复；三为补阳之品大多滋腻有碍脾胃的运化，会进一步加重湿瘀的形成。“苓甘五味姜辛汤”来源于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》篇第37条：“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”[10]方中配有干姜、细辛，两者性温，温通表里阳气以助肺脾之阳生。方中茯苓、甘草、干姜三味皆归脾经，其拓展方中加半夏一味亦是调和脾胃之要药，充分体现了培土生金、肺脾同治的理念。君以茯苓健脾渗湿，佐以五味子敛肺止咳，防干姜、细辛性温太过而耗散肺气，使以甘草制干姜、细辛温发散太过，又不失辛温、益气之效。现代临床研究[11]发现，苓甘五味姜辛汤可调节肺部水液代谢，调节气道炎症反应，抑制气道重塑，使气道黏蛋白分泌减少，保护黏膜清除功能。先天之肾阳有赖于后天之脾阳的充养，脾阳足则肾阳藏之有源，肺金为肾水之母，肺阳足则肾阳生之有源，故刘晓萍教授未用补肾阳之药。“湿瘀”为津液代谢失常的产物，津液代谢失常乃阳化气不足所致，故化湿瘀者，刘晓萍教授用“桂枝”一味。桂枝助阳化气可化湿瘀，又可助苓甘五味姜辛汤中的茯苓利湿，还可解表寒，两药合用共奏散寒湿、化血瘀之效。刘渡舟称以茯苓、桂枝为君药的方剂为“苓桂剂”，“苓桂剂”作为水液代谢的调节剂，能够治疗水液代谢障碍诸证[12]。调气乱，刘晓萍教授用“柴胡”一味。柴胡首见于《神农本草经》，其主治为“心腹肠胃中结气”。小剂量（1～3 g）柴胡可升举阳气，中剂量（9～15 g）柴胡可疏理气机，大剂量（25～30 g）柴胡可解肌清热[13]。对于病处外寒寒饮伤肺期（初咳期）、肺脾两伤期（湿瘀交结期）、真阳不足期（喘期）的患儿，刘晓萍教授以小剂量柴胡升阳。病处肝肺不和期（久咳期）的患儿，刘晓萍教授以中剂量柴胡调理肝肺气机。王好古言：“柴胡在经主气，在脏主血。”指出柴胡有活血之力。血非气不行，气行则血行，调气可行血[14]。刘晓萍教授将以上药味定名为“苓甘五味姜辛汤加柴桂方”，以此方作为治疗CVA四期的基础方。

2.3 基于子午流注理论定服药时间是治病的关键 子午流注理论源于《黄帝内经》。子午指十二地支中的第一位与第七位数。子午流注指人体的气血循环，从子时至午时或从午时至子时，阴阳各经气血的盛衰开阖都是固定的。气血盈时则至为盛，过时则去为衰，逢时为开，过时为阖[15]。刘晓萍教授根据子午流注中CVA相关脏腑气血盛衰开阖的时间来规定患儿服药时间，临床疗效甚佳。实证者，于相关脏腑经开之时给药以泻其邪。虚证者，于相关脏腑经开后1 h予补益剂[16]。外寒寒饮伤肺期，病位于肺卫，寒盛阳虚不甚，总属实证，故服药时间为肺经开时（寅时03：00：00—05：00：00），即03：00：00。肺脾两伤期，位涉肺脾，阳虚寒盛不甚，总属虚证，肺经开于寅时（03：00：00—05：00：00），脾经开于巳时（09：00：00—11：00：00）故取肺脾两经开后1 h服药，即04:00：00与10：00：00。肝肺不和期（久咳期），位涉肝肺，肝经开于丑时（01：00：00—03：00：00），肺经开于寅时（03：00：00—05：00：00）。肝经阖时，肺经开，取两经气血交接03：00：00服药，可促进两经在肺中交接，从而使“龙虎回环”之势得稳，咳才得止。真阳不足期（喘期），病位在肾，酉时（17:00:00—19：00：00）经开，则服药时间为18：00：00。根据现代时间生物学对人体生物节律的研究，中医学所谓的“子午流注”类似于西医学中的“生物钟”。根据人体脏腑气血按照子午流注时辰盛衰开阖的这种有规律的生理变化现象，因时施治，才能使药达其所[16]。

3 病案举隅

患儿，男，8岁7个月，初诊：2020年7月13日。主诉：间断阵发性咳嗽2个月余，加重2周。现病史：患儿于2个月前因受凉后出现发热，最高温度38℃，咳嗽，以阵发性干咳为主，伴有鼻塞、流清涕，予布洛芬口服退热，治疗1 d后患儿体温未正常，咳嗽症状加重，遂查血常规示：白细胞计数13.6×109/L，血沉：15 mm/h，胸片结果示：两侧肺纹理增粗，左肺下叶云雾状阴影。血清MP-IgM阳性。诊断为支原体肺炎，给予阿奇霉素抗炎治疗。出院后，患儿在活动后出现阵发性咳嗽，休息后可缓解。1个月前患儿因吹空调出现阵发性咳嗽，以干咳为主，饮热水可稍缓解，家长自行给予患儿头孢克肟干混悬剂、儿咳糖浆口服，服用2 d后咳嗽未减轻，遂至当地儿童医院就诊，查肺功能结果正常，FENOZ值为25 ppb，诊断为咳嗽变异性哮喘，给予地氯雷他定片联合辅舒酮及孟鲁司特钠治疗。近2周，患儿每遇冷空气或天气变化咳嗽便发作，且持续时间延长，症状加重。现症见阵发性咳嗽，咳痰，纳差，眠可，小便正常，大便较稀。患儿平素喜食冰淇淋，易感冒。既往史：荨麻疹。查体：面色萎黄，形体偏瘦，舌苔白厚腻，舌体活动不灵，舌淡红中泛现青紫，脉沉细。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽，肝肺不和期（久咳期）。治则：温阳化瘀祛湿，降肺升肝调气。拟方苓甘五味姜辛汤加柴桂方。处方：茯苓、干姜各8 g，桂枝6 g，柴胡12 g，五味子、甘草各4 g，细辛2 g。7剂，1剂/d，于每日03：00：00服药。嘱切勿食生冷。

2诊：2020年7月20日。患儿用药后症状较上诊减轻，咳嗽发作次数减少，饭量较前增加。纳食尚可，眠可，二便调，舌苔白厚腻，舌体活动较前灵活，舌淡红中泛现青紫，脉沉细。证候同前，效不更方，14剂，1剂/d，于每日03：00：00服药。

3诊：2020年8月3日。患儿咳嗽症状消失，纳食可，二便调，舌淡红，苔白。以原方巩固1周。后定期随访1个月，咳嗽无复发。

按语：患儿平素喜食冷饮，寒饮入胃，久之损伤脾阳。脾阳虚，一则无以充养肺阳，卫阳不足，见患儿平素易感冒；二则无以运化水谷，升清降浊，见大便质稀不成形。卫阳弱使寒邪在表不得解，再加失治误治，寒邪传里入肺伤肺阳，见患儿症状由发热、咳嗽、流涕等症状转为咳嗽症状加重。肺脾之阳损，阳虚生湿瘀，湿瘀相引，交结成痰客于肺脉，每遇外邪，引动肝风，扰“龙虎回环”，使肝肺交接不顺，气机升降失常，见久咳不愈。根据患儿的舌象，可辨患儿病处肝肺不和期（久咳期），治以温阳化瘀祛湿、降肺升肝调气。方以苓甘五味姜辛汤加柴桂方，取中剂柴胡重在疏理气机。每日03：00：00服药重在调和肝肺气运。

4 结 语

刘晓萍教授将阳虚、湿瘀、气乱作为小儿咳嗽变异性哮喘的主要病机，将阳虚作为小儿CAV发病始动因素，阳虚生湿瘀，湿瘀扰气运，气乱成咳喘。治疗上首重温阳，后以化湿瘀，调气乱。根据患儿舌象辨病期来指导处方用药。《灵枢·岁露论》言：“人与天地相参也，与日月相应也。”刘晓平教授以“天人相应”的治病思想，基于子午流注理论来定患儿服药时间，临床疗效甚佳。