田好雨，滕 晶

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014）

产后抑郁症是指女性在分娩后这一特定时期出现的抑郁障碍的病理状态，主要表现为产褥期持续和严重的情绪低落及一系列症候，如动力减低、失眠、悲观等，甚至影响对新生儿的照料能力[1]，也对家庭关系健康发展产生很大危害，临床发病率为15%～30%[2]。滕晶教授，博士研究生导师，医学博士，山东中医药学会脉学专业委员会主任委员。滕晶教授长期致力于中医神经系统疑难病的研究，深耕“中医心理紊乱状态”理论、“五神”辨治学理论、“系统辨证脉学”理论的研究，在中医学“形神并治”思想指导下，认为心理紊乱状态对疾病衍化有始动作用，导致机体出现一定的疾病趋向，并借助“系统辨证脉学”特色脉诊技术辨析“心理紊乱状态”，提出产后抑郁症特色用药模式和辨治体系，以期为产后抑郁症治疗提供新思路。笔者研究生师从滕晶教授，跟诊学习2年余，现将其经验总结如下。

1 “中医心理紊乱状态”简介

“中医心理紊乱状态”理论总结前人对于心理、个性、情绪等因素的诊治经验[3]，融合中医脏腑辨证理论与现代心理学的相关理论，完善传统“七情”理论对情绪病机的认识，认为个体因其“五神”状态的偏颇、“五行人”体质分属的不同，导致其在遭受不良心理事件或巨大心理创伤后反应不同，若长期不易排解，形成的持续、稳定的不平衡心理状态即为“心理紊乱状态”。

心理紊乱状态与七情内伤不同，是情绪的复合多维状态，在形成稳定的心理紊乱状态后，易产生“情绪烙印”，有特定的情绪“从化”现象，即患者在遭遇不良事件刺激时，较一般人更易产生某类特定的情绪体验，如惊悸不安状态患者在遭遇事情时较一般人更易出现害怕、担心类的情绪。且患者对不良事件更为敏感，出现某类不良情绪的“阈值”更低。在治疗过程中应重点调节心理紊乱状态，而非仅仅对当下情绪和脏腑紊乱状态进行调整。

根据情绪心理异常表现和躯体症状体征，可归纳为5种心理紊乱状态，包括精神萎靡状态、思虑过度状态、烦躁焦虑状态、郁闷不舒状态、惊悸不安状态。“精神萎靡状态”即“少神”状态，患者整个精神状态处于高度抑制，价值感缺失，人的社会功能低下，双目无神，表情淡漠，反应呆滞，是一种轻度失神的表现[4]。“思虑过度状态”是指患者对既定事实不能正确面对或对将要发生的事情不能大体把握，致使难以控制地苦思冥想，对其他事情关注度下降，影响正常工作学习，多见于思想偏执者或脑力工作者。“烦躁焦虑状态”是指患者对自我评价能力较差或对外诉求过多，进而产生诸事不顺、怀才不遇之感，并向外界抒发自己的负性情绪，内心的自大和自卑情绪常常交织，故而伴有焦虑情绪，平素烦躁易怒，善太息。“郁闷不舒状态”是忧郁、愤懑情绪不愿或不敢向人诉说，忧思、烦冤纠结不能缓解，不良情绪长期积压，出现对周围事物缺乏兴趣、对外界刺激反应迟钝的情况，是一种更为稳定的心理紊乱状态[5]。“惊悸不安状态”是指患者在一定时间内对事物过分害怕或对超出预期的威胁而出现心中悸动、惊惕不安，严重者出现不能自主的神乱貌[6]。

2 基于“心理紊乱状态”论述产后抑郁症病因病机

《素问·举痛论篇》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”九气致病中“怒、喜、悲、恐、惊”5种情绪及“思”的思维状态均对气的运行产生了趋向性的影响，仅仅单一情绪即可导致气机变化。心理紊乱状态是同一情绪的叠加或多重情绪的复合，且具有一定的时间性，对气机的影响更为复杂和深刻，产生气的消耗过多、升降乖戾、储存失位等气机失常，逆乱的气机通过经络传至五脏六腑，影响精气血津液的代谢，进一步影响元神功能和脏腑协调。

例如“愁忧者，气闭塞而不行”，忧愁思虑则气机运行不畅，首先犯及气机中枢——中焦脾脏，水谷不化、清阳不升，气血难达元神之府，浊阴不降，痰湿上犯清窍之官，加上产后气血虚少，水谷精微更难达头目，影响脑的情绪控制、思维调节、意识判断等功能，使脑的功能减退与情绪低落相互影响，易产生恶性情绪，出现长期抑郁、焦虑、烦躁等情绪，或全身感觉失常，非条件反射减退或亢进、性欲减退等情况。各种情绪的变化均能使得气机紊乱，在局部出现有余或不足的病理状态，使得元神之府（脑和君主之官）——心对人精神、心理调控失常，并使得精气血津液代谢失司，在局部空乏或壅盛，出现经络闭阻，全身不通，在皮肤见异常感觉，在骨骼见支节烦疼，在脏腑见功能逆乱，出现乳汁不下、恶心呕吐、胸闷心慌、皮肤瘙痒、入睡困难等症状。特别是在产褥期特殊的气血状态下，有亡血伤津和瘀血内阻的情况，加重了气血不平衡的状态，更易诱发本病。

滕晶教授认为，中医学强调“形神一体”，将人体的精神意识与物质基础在生理病理各层次紧密联系，五神能调控情志、思维、意识在内的整个精神活动[7]。人体在产后特定的精神情绪诱因及气血物质紊乱诱因的影响下，更易产生心理紊乱状态，它本身包含了抑郁、焦虑等不良情绪及意识思维的不协调状态，且影响了气机升降出入，元神之府与清窍之官失司，加重气血逆乱，滋生病理产物，通过五脏与五神的关系，阻碍了健康心理状态的重塑，增加了心理紊乱状态的复杂性，并伴发周身不适等症状。最终产生了以情绪抑郁为主，伴有诸多躯体化状态的产后抑郁症。心理紊乱状态既是产后抑郁症的主要表现，又作为核心病机导致整个人体的脏腑紊乱和气血失调，加重心理情绪抑郁，引发一系列躯体症状。调节本病产生的中心环节“心理紊乱状态”对本病诊治有重要意义。

3 基于“心理紊乱状态”结合“系统辨证脉学”辨析产后抑郁症

滕晶教授利用“中医心理紊乱状态”理论，根据个体的性格、体质，结合当下患者的情绪状态、伴随症状等临床特点将产后抑郁症划分为5种心理紊乱状态，结合“系统辨证脉学”特色诊断工具，对患者不同的心境进行甄别，加强5种心理紊乱状态间的鉴别诊断。

3.1 产后抑郁症5种心理紊乱状态表现及个性特征

3.1.1 郁闷不舒状态 患者平素性格内向，不愿倾吐心中不快，先天魂用过亢，魂强魄弱，女性在产后体内多有恶血瘀血，血之运行不利多影响气的升降出入，肝气不遂，情绪不易宣泄，心中怒火常压于胸中，不得外散。临床表现：心情压抑或沮丧，表情紧张，不愿与人交流，常独自流泪，病史多由家属代述，项背部肌肉紧张，乳汁难下，常欲哭，善太息，入睡困难，多梦易醒，舌红，苔黄腻，多见于述情障碍、心理宣泄不足患者。

3.1.2 惊悸不安状态 患者性格懦弱胆小，心神不用，意志不足，且在生产时常失血过多，加之照顾新生儿劳心劳神，母乳喂养消耗水谷精微化生的气血，心血不足，无以奉养心神，而出现心神不振，心神浮越，而出现心中悸动、气机外散的表现。产后社会身份的转换或突遇家庭变故，易于思虑过多，心理敏感的个性加重了对人际关系的思考，思虑太甚则伤及心神，《灵枢·本神》有云：“是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止”。过度的惊慌和思虑对神有持续性的影响，神不能有所固摄，在情志方面加深了恐惧的情绪，“精”与“神”之间相互影响，在物质层面可能导致“精”的外泄。临床表现为情绪抑郁、焦虑、恐惧，不能独处、夜间尤甚，有负罪感，噩梦多，睡梦中容易惊醒，易早醒，出现幻听及幻视，伸舌缓慢，伴舌体抖动，舌苔多有剥脱，多见于产后抑郁症伴焦虑症状患者。

3.1.3 烦躁焦虑状态 患者先天多意志持定，有强迫倾向，在围产期承受来自家庭和社会的双重压力时，稍遇事不遂便出现情绪不能控制，在产后血虚的身体状态下，容易出现“阴不胜其阳”的精神过度亢奋的表现。临床表现为心情压抑、急躁易怒，不能静坐，注意力难以集中，面红，目赤，近1周内体质量下降，感觉生活没有意思或常想与死亡有关的事情，不能坚持或强迫自己去工作或做事情，对周围的人充满敌意，夫妻关系恶化，甚至有自杀和杀婴倾向，舌红少津，常见于产后抑郁症伴焦虑症状患者。

3.1.4 精神萎靡状态 精神萎靡状态多见于素体气虚的女性，平素易感风寒，或不易受胎，或多次流产，“血气者，人之神”，气血之耗伤必然影响神之功能，再者生产过程中大量耗气，伴见失血，无法濡养五脏六腑，故可见精气衰败之象。临床表现为心情沮丧、情绪淡漠，目光呆滞，对工作和生活没有兴趣，性欲下降，自信心下降，有自罪感，嗜睡乏力，面色苍白或灰暗，舌胖大，苔厚腻。

3.1.5 思虑过度状态 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”这是对思虑过度状态的描述。由于部分妇女性格多愁善感，魂魄不足，“任物”能力下降，稍遇困难之事，便将心中的焦虑转移为对身体局部的过度关注或对某件小事的过度思虑，可伴见焦虑、恐惧的情绪。临床表现为情绪抑郁，倾诉欲极强，常表达对某件生活琐事或某个身体局部不适的强烈关注情绪，对多数活动明显缺乏兴趣或愉悦，思维能力及反应能力下降，患者常描述为全身不适，舌边有白涎线，舌体多短缩。

3.2 产后抑郁症“系统辨证脉学”特征 系统辨证脉学是在传统脉诊的基础上，结合现代血管生理、血流动力学、信息学和认知心理学等多学科的知识而形成的一种新的脉学系统。它将传统脉象中复合多因素脉象分解成具有独立意义的单因素脉象要素，是以25对脉象要素为核心的创新脉学体系[8]。这套脉学体系对“七情内伤”脉象[9]用脉象要素语言进行精准描绘，对能够判定心理紊乱状态的标志性的“谐振波”，以及包含特殊情感经历的钟情脉象、过度关注脉象等深入探讨分析，为临床诊断“心理紊乱状态”提供指导。针对患者产褥期特殊的气血状态，滕晶教授重视对滑涩、粗细、强弱、稀稠脉象要素的认识，以把握血气的消耗和瘀血的多少，增加对精气血津液辨证的精准把控，并通过全面辨识脉象特征，细化对5种心理紊乱状态的鉴别诊断。

3.2.1 郁闷不舒状态 整体脉象表现为沉、缓、短、涩，以左寸脉“躁动感”为主要表现，“短、涩”说明气机不畅，“沉、缓”说明气机随情绪郁闷于内而不能外展，难以充盈全身，正如《素问·脉要精微论篇》所说“短则气病”。左寸部的躁动感是特定的谐振波，有诸内必形诸外，内心的燥扰烦闷在指下给人以特定的感觉。

3.2.2 惊悸不安状态 整体脉象表现为敛、来疾去疾、驶、刚、直，给诊者以惶恐不安、心中无所依靠的心理体验。“敛、直、刚”说明患者心理张力高，对外界抵触较大；“细”说明精血等有形生理物质不足，惊恐伤肾导致短暂精亏；“来疾去疾”及“数”说明患者思绪不安，心中悸动。

3.2.3 烦躁焦虑状态 整体脉象表现为上、粗、高、疾、数、驰，指感上有麻涩感、抖动感，《素问·生气通天论篇》中有云“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂”，说明在以阳亢为主导的阴阳失衡中，情绪及脉象易同时出现阳亢的表现。“上、高、疾、数、驰”在25对脉象要素的阴阳分类中属阳，诊脉以查患者心理状态，“数则烦心”，心烦之人也易出现阳气过亢，鼓动心气，心搏加快而出现脉数。

3.2.4 精神萎靡状态 脉象整体表现为细、下、弱、退多进少、来缓去急、升支钝圆、脉来无力、尺脉枯涩。“脉来无力、尺脉枯涩、细、弱”说明患者形神共衰，精微物质不足，神气不用，“下、退多进少、来缓去急、升支钝圆”说明患者心力不足，意志不存，精神淡漠，气血无力鼓动精神思维活动。

3.2.5 思虑过度状态 整体脉象表现为内曲、怠、涩、细、敛，给诊者以内心艰涩、心有所附的心理感受。“细、敛、内曲”说明患者对自己过度关注，气聚于内，有自私和偏执倾向，“涩”说明血不荣脉，思虑过度暗耗心血。

4 基于“心理紊乱状态”辨治产后抑郁症

医家运用中药对患者情绪心理紊乱进行调节古来有之，复方（如半夏厚朴汤）治疗心理过度关注局部身体的“咽中如有炙脔”症状，龙齿汤治疗“常怀忧虑，神思多惊，如堕险地”，遂情汤治疗相思之情不遂而成郁等，单药（如合欢皮）解郁安神，远志“止惊悸”，琥珀“安魂魄”等。

滕晶教授深究中药调节情志的作用，结合产后抑郁症的病情特点，总结出特色用药思路。（1）理燮五神，消除原发病机：五神能调控包括情志、思维、意识在内的整个精神活动[7]，是心理情绪产生的源头、疾病的原发病机，中药通过调节五神，以改善情绪的不良状态。基于五神对情绪调节的根本病机作用，滕晶教授团队通过对文献的数据挖掘，总结了古代典籍中对于五神状态调整的用药规律[10-13]，并将其广泛应用于相关疾病论治中[14-19]，结合临床用药情况，初步提出了五神辨治体系，以期通过调整五神状态，改善产褥期妇女个性敏感、触事易惊、对不良事件认知偏倚的特点，凭借提挈五神，消除心理紊乱的诱发病机，从根本上延缓心理紊乱状态发展进程，缓解患者心情压抑的情况。（2）疏散气机，截断始动病机：心理紊乱状态对疾病发生发展的影响首先通过气机变化传导，疏散气机即可截断始动病机，减轻心理紊乱对疾病的衍化加深作用。且乖戾、失位的气机一旦恢复正常，将有助于情绪趋于平稳状态，结合产褥期人体特殊的耗气伤血、多瘀多虚的病理状态，以及母乳喂养的要求，提出了一套药性平和、针对产后抑郁症的用药体系。（3）解表药的直接情绪调节作用：解表药“芳香鼓舞，舒以平之”，性味辛散，气多芳香，能宣达透散，这些特点有利于肝脏舒展条达的恢复[20]，有利于调节情志。针对5种心理紊乱状态各自特点，现分别论述如下。

4.1 郁闷不舒状态《素问·至真要大论篇》云：“结者散之”。治疗以解郁疏肝，行气祛瘀为主要原则，方选血府逐瘀汤加减。针对郁闷不舒状态引起的气机郁而不发，多用柴胡、红花、黄芩、香附、枳壳、佛手等药；若气郁化火，上扰清窍，瘀痰阻络，出现发热，头晕，头疼，目赤肿痛，脉象有“上粗下细”“上热下寒”等情况，加用天麻、钩藤、羚羊角、熟地黄、鳖甲等；若气郁阻滞经络，气机运行不畅，经络功能受限，患者诸身不适，目光呆滞，默默无言，脉象敛细，加用佛手、玫瑰花、枳壳；针对患者个性敏感、获取外界信息较多，但决断能力不足的魂强魄弱五神状态，加重远志、石菖蒲、桑白皮、地骨皮、木香等药的用量。

4.2 惊悸不安状态 以“惊者平之”为大法，治疗原则为潜镇神志，养血宁心，方选酸枣仁汤加减。针对惊悸不安状态引起的气机浮越，多用远志、龙骨、石菖蒲、牡蛎等药。若患者终日惶恐不已，彻夜难以入睡，加用柏子仁、远志；若兼见胸前区胀闷，善太息，左关脉“粗、凸、热”等气郁之象，加用厚朴、砂仁、檀香等；若患者出现幻视幻听，描述看见逝世亲人的魂魄失用的五神状态，加用紫石英、龙眼肉、石决明等。

4.3 烦躁焦虑状态 治疗以平镇潜阳，安神除烦为主要原则，方选天麻钩藤饮加减。针对烦躁焦虑状态引起的气机逆乱横窜，多用川牛膝、天麻、钩藤、龙胆草、丹参、知母等；若见火热上攻，伤及津液，口舌生疮，烦躁不已，双寸脉热的情况，当“热者寒之”，在用寒凉药的同时注意佐以温热药，以防用药过寒影响乳汁而影响幼儿健康，宜加用淡竹叶、栀子、麦冬等药；若患者见剧烈神志变化，出现“登高而歌，弃衣而走”等极度亢奋的魂亢表现，重用琥珀、龙骨、朱砂等。

4.4 精神萎靡状态《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”人保持精神反应灵敏、思维活跃的物质基础为阳气的充沛，在以“失神”为主要表现的妇人产后抑郁“精神萎靡状态”中，用升提阳气的方式来激发“神”发挥作用。治疗以振奋阳气，安神定志为主要原则，方选补中益气汤加减。针对萎靡不振状态引起的气机萎而不起，多用桔梗、党参、巴戟天、仙鹤草、黄芪、紫石英等；若有脾胃功能低下，伴纳呆，易腹泻情况，加用葛根、升麻等；若以目光呆滞、性欲下降，注意力不集中，思维迟钝，对生活没有兴趣的神用不足五神状态为主要表现，运用大剂量的人参及黄芪激发神机作用，并加用远志、天冬、薄荷使神发挥总览魂魄意志之效。

4.5 思虑过度状态 治疗当以行气开郁，解定思虑为原则，方选半夏厚朴汤加减。针对思虑过度状态引起的气机凝滞不畅，多用半夏、厚朴、紫苏叶、防风等；若患者出现胸闷，呼吸不畅等气滞较重，右寸脉沉、滑、强等情况，宜加用枳壳、香附、佛手等；若患者出现强迫自己反复做某事，并对一些事情抱有不切实际的想法的意志持定的五神状态，加用麻黄、蝉蜕、僵蚕、防风等。

5 验案举隅

患者，女，32岁，济南市人。2020年1月3日初诊。主诉：3个月前分娩，产后出现思虑过多3个月余。现病史：患者自诉3个月前因家庭琐事而出现思虑过多，焦虑紧张，遇人即表达心中焦虑情绪，偶有扔物毁物，于山东精神卫生中心就诊，诊断为“产后抑郁症”，服氟西汀、舒眠胶囊等药后症状略缓解，1个月前因其父亲生病住院出现上述症状加重，不愿与人交流。现症见：反复描述胸前区灼热感，无明显加重诱发因素，发作无规律，面部表情较少，类似“面具脸”，目光呆滞，易紧张心急，入睡困难，一晚仅睡2～3 h，纳一般，二便调，白带量多，舌红苔白腻，整体脉象“直”“细”“敛”“动”“来怠去驶”，左关部“滑”“凸”“热”，左寸部“弱”“涩”“稀”。西医诊断：产后抑郁症；中医诊断：郁证，思虑过度状态。治法：行气开郁，安神定志。半夏厚朴汤加减，处方：法半夏9 g，生姜12 g，厚朴12 g，紫苏叶15 g，茯神20 g，防风12 g，远志12 g，当归15 g，白芍20 g，佩兰12 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，琥珀粉3 g（冲），五加皮12 g，桂枝12 g。水煎服，7剂，1剂/d。

2诊：2020年1月10日，自觉胸前区灼热感缓解，面部表情丰富，入睡尚可，睡眠质量仍差，脉象“细”“敛”明显缓解，苔腻缓解。在原方基础上加黄芩12 g，知母15 g。7剂，服法同前。

3诊：2020年1月17日，与人交流较常人无异，抑郁焦虑情况明显缓解，一夜可睡7～8 h，开始照料孩子，进行简单的家务劳动，左关部“滑”“凸”缓解。效不更方，7剂，服法同前。

按语：脉象“直”说明患者心中有所挂念，有所思考，“细”“敛”说明患者过度关注自身，给诊者以“指下孤然”的感觉，结合“动”说明患者负性情绪积累，在童年不良经历影响形成的性格下，加之“来怠去驶”的脉象，说明患者心中十分疲惫，做事情没有激情，缺乏动力。左关部“滑”“凸”“热”说明患者整体气机郁滞，影响脾运化水谷的功能，痰湿酿生于脾胃。左寸部“弱”“涩”“稀”说明患者操劳过度，加之生产过程中耗血伤气，心血暗耗，心神不宁。方中半夏、生姜辛温行气散结，化痰开郁；厚朴苦辛性温，破气力量稍强，可下气除满；紫苏叶芳香行气，宣通气之郁结，梳理全身气机；茯神安神较佳，兼以渗湿利湿，健脾化痰；《素问·脏气法时论篇》曰：“肝欲散，急食辛以散之。”《读医随笔》云：“故知古人平肝之法，乃芳香鼓舞，舒以平之。”故加用防风、桂枝改善以“肝郁”为主要病理变化的“思虑过度”心理紊乱状态。用佩兰以醒脾开胃，开发脾胃之郁滞。针对患者产后失血和心血暗耗的状态，用当归、白芍补血和血。生牡蛎、生龙骨、琥珀粉、远志四药合用潜阳安神，定志解郁，兼以五加皮滋补肝肾，以强妇人之体。全方配伍，标本兼治，共奏疏肝解郁、安神定志之功。

6 结 语

在“生物-心理-社会”医学模式的视角下，中西医学对抑郁症的病因和治疗有了更加复合的认识。产后抑郁症作为抑郁症的特殊类型，因产妇特殊的生理状态和母乳喂养幼儿的需要，对药物的安全性和时效性提出了更高要求。基于中医学理论深入挖掘个性、体质、性格因素在疾病肇始和病机演变中的作用，运用中医药疗法弥补选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等传统药物的耐药性的不足，强调恢复精气血津液失衡的同时，进行精准情绪个性心理辨证，消除导致阴阳失衡的心理紊乱状态始动病因，是产后抑郁症诊治发展的新思路。