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傅青主小儿五脏论治探析

2021-04-17黄小圆胡紫腾杨正钊袁卫玲

中医药导报 2021年6期
关键词:小儿科傅青主万全

黄小圆,胡紫腾,杨正钊,李 冰,袁卫玲

(天津中医药大学,天津 301617)

傅青主(1607—1684年),名山,字青主,明朝末年山西阳曲(太原)人,熟读经史子集,泛通诗文书画,尤精医学,治病集思广益不拘学派,其用药辨证论治不依方书,卓有成效,医者仁术,时人誉称“医圣”。他不仅以《傅青主女科》一书在中医妇科学领域影响深远,而且在《傅青主男女科·小儿科》中,对于小儿疾病的诊断和治疗有独特的见解。《傅青主男女科·小儿科》记载了23种病证、31首方剂,反映了他对于小儿科的诊断、治疗特色,其在辨证论治方面以宋代钱乙、明代万全等医宗大家的思想为指导[1],总以五脏统病,法随证立,在治疗方面以顾护脾胃、滋养阴津、扶助正气为主,在遣方用药方面力求精专,性味平和。其儿科临床以“脾胃为本,五脏整体为药”,辨证详明,用药纯和,至今仍值得我们学习与借鉴。现总结其论治儿科疾病思想如下。

1 小儿五脏有余与不足

傅青主诊疗小儿疾病,尊崇宋代钱乙的五脏辨证论治[2],对于小儿的诊断四诊合参,尤重望诊。《傅青主男女科·小儿科·色》载:“小儿鼻之上、眼之中色红者心热也……色紫者,心热之甚而肺亦热也;色青者,肝有风也……色黑者,风甚而肾中有寒也;色白者,肺中有痰;黄者,脾胃虚而作泻。”[3]傅青主通过观察小儿面部山根部位颜色、形态变化辨知疾病的性质、发病部位和病因病机,以形气辨别五脏之气血盛衰,进而判断疾病的盛衰转归。钱乙云:“五脏六腑成而未全……全而未壮”[4]。万全在钱乙基础上提出小儿五脏有余与不足:“人皆曰肝常有余,脾常不足。予亦曰:心常有余,肺常不足。有余为实,不足为虚。”[5]傅青主较好地融合了两者的思想,并把这些思想运用于小儿疾病的诊治上。对于小儿疾病的辨证论治,傅青主极其重视小儿五脏之间的联系,形成其独特的五脏一体观,即“脾胃为本,五脏整体为药”的思想理念。

1.1 小儿肝常有余 肝常有余是小儿生长发育迅速、生机蓬勃在五脏生理功能的表现之一。小儿生长发育迅速,宛如春天少阳生发之气,实乃依赖于肝木生发条达之气旺盛的作用。正如傅青主所言:“夫肝属木,其中有火,不喜郁结,舒则通畅,郁则不扬。”[3](《傅青主男女科·经水未来腹先痛》)

在病理上,傅青主根据钱乙提出的肝主风[6]及万全所言的肝常有余[7]理论认为,由于肝属风木之脏,小儿为“纯阳”之体,脏腑娇嫩,每次受到外邪入侵后都容易从阳化热。同时,小儿神气怯弱,邪易深入,内陷心包,则见惊悸昏迷,热甚致真阴耗伤,筋脉失养而见引动肝风。肝病还能影响其他脏腑,如傅青主所云:“无水润干木克土”(《傅青主男女科·行经后少腹疼痛》),“盖阳明胃土,最怕肝木之克,肝木不疏,则胃气亦不舒耳”[3](《傅青主男女科·乳痈论》),“脾土喜燥而恶湿,土病湿则木必乘之,木又为湿土之气所侮,故肝亦病”[3](《傅青主女科·青带下》),小儿亦是如此。又因小儿肝气有余、脏腑娇嫩,治疗时稍有不慎易致其疏泄太过,从而影响小儿的脾胃功能,故小儿临床上易发生乘土、刑金、冲心、耗肾等病变,出现厌食、吐泻、惊风等病证。

1.2 小儿心常有余“心属火,旺于夏,谓壮火之气也”[5]。心常有余在生理上具体表现为一方面小儿发育迅速,心气旺盛有余,血脉充盛,不断地为其他脏腑组织提供营养物质,促使机体的生长发育;另一方面由于小儿发育未全,其脏腑娇嫩,形气未充,感受外邪后容易化火扰乱心神,从而出现心火上炎的病证。

由于小儿心气常充盈有余,在病理上,傅青主结合钱乙心主惊[6]及万全心常有余[8]的观点认为,“小儿阳旺内热”[3](《傅青主男女科·小儿科·惊风》)。小儿外感六淫,或情志内伤,或饮食所伤,邪气都十分容易从阳化热,甚至引起邪气深入化火生风,风火相煽,而见心火肝风同化,出现实热动风的有余之证,故《傅青主男女科·小儿科·惊风》言:“内热则生风”[3]。所以幼儿心病症见发热、烦躁、疳证等风热症状,这些症状即小儿心火的有余转化为其病理上的亢盛。

1.3 小儿脾常不足 小儿脾常不足,是因为脾属土,主运化,为后天之本。小儿生长发育迅速,对气血津液等营养物质的需求迫切,而脾的运化功能未臻完善,难以满足小儿的需要。历代儿科医家十分注重小儿脾胃的养护,傅青主亦是如此。傅青主曾在他的著作中多次指出脾胃的不可或缺性:“胃为水谷之海,多气多血之经,所以养五脏六腑者,盖万物皆生于土,土气厚而万物始生,土气薄而物必死”[3](《傅青主女科·妊娠腰腹疼渴汗躁狂》),并将这一思想运用到了儿科疾病的诊治上。

在病理上,钱乙提出小儿脾主困[9],“脾胃内弱,每生虚气”[4],又说:“小儿易为虚实,脾虚不受寒温,服寒则生冷,服温则生热”[4]。傅青主受钱乙脾主困及万全脾常不足[7]思想认为“小儿恣意饱食,不能消化”[3](《傅青主男女科·小儿科·吐》),“此证虽胃气之弱,亦脾气之虚”[3](《傅青主男女科·小儿科·吐》),客观地阐明了小儿脾常不足、脾湿过甚、脾胃娇嫩、饮食易伤的生理病理特点。

除此之外,傅青主认为脾气不足还会与其他病证相兼,例如心热证导致的脾热证。他在《傅青主男女科·小儿科·疳证》里提到:“脾热而因乎心热也”[3]。心属火,脾属土,心为脾之母,母病及子,故小儿心火上炎,易致脾热。又因小儿脾常不足,易被饥饱寒热所伤而见积滞、疳证、呕泻诸疾。

1.4 小儿肺常不足 小儿肺常不足是因其脾常不足,因为肺属金,脾属土,脾为肺之母,脾常不足难以向肺输送气血津液,以致肺常不足。万全云:“脾司土气,儿之初生,所饮食者乳耳,水谷未入,脾未用事,其气尚弱”[5],肺之主气来源于脾气,小儿脾常不足,卫外功能还未完善,而导致肺常不足。

在病理上,肺常不足,且肺为娇脏,易受寒热邪气痰浊所侵。对于肺的理解,钱乙言:“肺主喘”。万全云:“肺常不足”。傅青主在两者的基础上,尊古而不泥古,十分注重肺脾病证之间的密切联系。如《傅青主男科·肺脾双亏》言:“咳嗽由于脾气之衰,翰旋之令不行,则上为咳嗽矣”[3],并将这一理论运用于儿科疾病的诊治之中。小儿脾常不足,而肺为脾之子,肺脏全而未壮,故易致感冒、喘、嗽等病证。

1.5 小儿肾常不足 傅青主承钱乙肾主虚[10]及万全肾常虚[11]的思想,指出小儿“元气虚”(《傅青主男女科·小儿科·痘疹坏证已黑》)。肾常不足指的是小儿肾气未盛,肾精未充,以致肾常虚。这是由于“肾主虚者,此父母有生之后,禀气不足之谓也。”[5]因肾主先天之气,肾之精气为人体生命活动的基本物质,人处在幼儿阶段,其在不断生长、发育的过程之中,气血尚未充盈,肾气尚未充实,天癸尚未充盛,肾精则相对不足。

在病理上,由于小儿处于生长发育的时期,其精气相对不足,而肾之精气是小儿生命活动的根基,发生病变多以禀赋不足为特征,如痘疹坏证[3](《傅青主男女科·小儿科·痘疹坏证已黑》)。

2 小儿五脏用药精专

傅青主本着《素问·标本病传论篇》中“谨察间、甚,以意调之,间者,并行,甚者,独行”[12]的原则,对于五脏疾病,用药合宜,善立精专之剂。

2.1 健脾平肝,扶土调木 小儿肝常有余,常常出现便秘、情绪躁动不安、腹胀等现象。纵览《傅青主男女科·小儿科》可知,傅青主治疗肝病主要以健脾平肝为主,结合小儿“脏腑娇嫩”“肝常有余,脾常不足”的生理病理特点,傅青主认为小儿肝病主要为肝热实证。钱乙治肝以泻法治之[13],万全治肝予增肝阴虚补法[6]。傅青主在继承两者的基础上,十分注重调肝理脾,且别具一格的加减化裁逍遥散治疗小儿肝脾病证。

傅青主治疗小儿肝脾证的药方,诸如惊风,以逍遥散为底方[14],去当归加陈皮、栀子、半夏,傅青主在此方之后还明确指出:“此方健脾平肝之圣药,肝平则火散,脾健则风止,断不可以风药表散之也”[3](《傅青主男女科·小儿科·惊风》);又如治疗疟疾所用之方为逍遥散加半夏、青皮、厚朴;治疗肝热所用之方为逍遥散加半夏、山楂;再到治疗发热所用的万全汤,即逍遥散加山楂、黄芩、紫苏叶、麦冬、神曲。

傅青主治疗小儿肝病,承钱乙治肝之泻法兼万全滋补肝阴之治则,增减逍遥散调肝理脾,其在治疗和用药上不是一味的继承,而是根据临床经验和实际情况,改良创新药方,使其更加轻盈简便,且有良效。

2.2 心脾两清,泻火补脾 小儿心常有余,在临床上常表现为神怯,易喜易怒易惊,且饮食不振。根据小儿“心常有余”“脾常不足”的生理特点,傅青主治疗心系疾病,认为心实热,以泻心补脾为主。加之钱乙治心以清心养阴[13]、万全治心以滋养心阴[11]的经验,傅青主认为治疗小儿心脾疾病“若不平心火,则脾火更旺”[3](《傅青主男女科·小儿科·疳证》)。这是因为疳病起源于心火亢奋,进而导致脾脏受损,故“脾热因乎心热也”[3](《傅青主男女科·小儿科·疳证》)。

傅青主治疗疳证,先除心火,兼补脾胃,其以四君子汤为底方,去人参、白术,加芦荟、桑白皮、黄连、薄荷、半夏。其中芦荟泻下通便治疗小儿疳积,桑白皮泻肺平喘、利水消肿,黄连燥湿除心火,薄荷发散清热,半夏燥湿化痰,茯苓利水渗湿,甘草调和诸药,补气健脾。傅青主指出:“此心脾两清之圣药也,引火下行而疳自去矣”[3](《傅青主男女科·小儿科·疳证》),此方既能清除心脾之火,又注重养护脾胃,是治疗小儿疳证的有效方剂。

傅青主治疗心之疾病,承前人泻心火之道,虽不直接滋补心阴,但其在用药上,重视脾胃的滋补,使气复津生,间接滋养心阴,体现了其泻心补脾的思想。

2.3 顾护脾胃,扶土益气 小儿脾常不足,在临床上常表现为厌食、腹泻之症。傅青主受补土派李杲的影响[15],认为小儿脾常不足,时常出现脾虚之证。结合钱乙“脾胃虚衰,四肢不举,诸邪遂生”[4]的论述,遂以异功散补之。又参照万全“四时调理和为贵,胃气常存怕损亏”[5]的思想,注重脾胃阴阳相济,治疗脾脏疾病以扶土益气为主。《傅青主男女科·小儿科》载小儿病证23种,方剂总计31首,其中关于调理脾胃的方剂15首,占该书方剂的一半,这与小儿的生理病理有关,但同时也说明傅青主对于小儿脾胃颇为重视。

傅青主常用于小儿脾胃诸证的药方以异功散为底方[16],另加神曲、麦芽、淡竹叶组成。傅青主指出:“有黄筋现于山根者,不论横直,总是脾胃之证,或吐或泻,腹痛,或不思食。方用:白术、茯苓各五分,陈皮、人参、麦芽各二分,神曲、甘草各一分,淡竹叶七分,水煎服”(《傅青主男女科·小儿科·山根》)。在此证的基础上,再根据其他病证有所增减:有痰加半夏、白芥子,口渴有热加麦冬、黄芩,有寒加干姜,呕吐加白豆蔻,泄泻加猪苓,腹痛按之大叫加大黄[17]。治胃弱脾虚的吐证即用异功散去甘草,加砂仁、麦芽、半夏、干姜、山楂。

傅青主治疗脾胃病,以钱乙异功散为宗,扬万全脾胃阴阳相济的思想,在用药上大胆创新,可谓辨证识候,不求全但求验。

2.4 散邪清肺,运脾补肺 小儿肺常不足,在临床上常表现为气喘、胸痛、咳痰。治疗肺病,傅青主常以散邪清肺,运脾补肺为主。结合小儿脾常不足而致肺常不足的生理特点,傅青主将钱乙治肺之虚证补气益阴[18]、万全治肺之实证用辛苦升浮之药[11]的临证经验与实际相结合,其治疗小儿“娇脏”疾病,除清肺邪外,还格外重视运脾补肺。

傅青主治疗疳证用桑白皮泻肺平喘、甘草补气健脾,治疗咳嗽用桔梗宣肺祛痰、白芥子温肺化痰、甘草补气运脾。从这些用药可以看出,傅青主对于肺脏疾病的用药,承钱乙补气益阴、万全助肺宣降之法,除善用温肺宣肺的药物外,还常常加入甘草运气健脾,体现了其运脾补肺、培土生金、独具匠心的用药特点。

2.5 滋肺养肾,金水相生 小儿肾常不足,在临床上常表现为筋骨痿弱,皮肤枯槁无华。傅青主根据小儿肾常不足、禀赋不足的生理病理特点,对于肾脏的疾病,承钱乙治肾补之[13]、万全治肾辨证补泻[11]的思想,通常将小儿肾病归类于肾阴虚之证,常用滋肺养肾、金水相生的思想指导用药。

《傅青主男女科·小儿科·痘疹坏证已黑》言:“此乃元气虚而火不能发也”[3]。傅青主认为痘疹发黑主要由于气血停滞于脾肺,致使脾失健运,肺失宣降,肾虚火无法发散而导致发黑。在用药上“方用:人参三钱,陈皮、荆芥各一钱,蝉蜕五分,元参、当归各二钱”[3](《傅青主男女科·小儿科·痘疹坏证已黑》)。方中人参补元气,玄参去浮游之火,荆芥发散、又能引火以归经,当归补血活血、消瘀血,蝉蜕解毒除风,陈皮降逆化痰、理气和中。此处用陈皮理脾胃、肺脏之气,非但没有影响人参补元气的功效,两者反而相得益彰,滋肺养肾,获得了良好的功效。

对于肾病,钱乙善用养阴补法,以六味地黄丸治之[13],万全则针对肾病的多种客观表现,“钱氏立方惟有补,经云疮疹泻其余”[5],补充了肾实证。傅青主在结合两者的思想上,将肾病与肺脏结合起来进行治疗。

3 小 结

以上针对小儿各脏腑疾病所用的方剂可以看出,傅青主治疗小儿疾病既承古方而又不拘谨于古法,其斟酌通变,动契精微,方剂用药不仅精妙且都具有力专功宏、行之有效的特点,可谓医不执方,合宜而用。

傅青主谙习小儿生理病理特点,对于小儿疾病,承钱乙之旨,扬万全之意,重视五脏的辨证论治,以及小儿五脏有余与不足的生理病理特点,其学术思想自成一体,对于儿科疾病的诊治处处注意以“脾胃为本,五脏整体为药”,体现其五脏一体的中医整体观,通过健脾理气来调理脏腑气机,从而调肝、泻心、滋肺、养肾,并将这个重要的理念贯穿儿科疾病诊治始末。傅青主在遣方用药方面,善师钱乙之方,继承和创新异功散、逍遥散等古方,理法严谨,配伍精当。对于儿科疾病,傅青主辨证识候,以脾胃为本,五脏整体为药,不求全但求验,所用药方精简而力专功宏,值得后世医家学习揣摩。

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