黄小圆，胡紫腾，杨正钊，李 冰，袁卫玲

（天津中医药大学，天津 301617）

傅青主（1607—1684年），名山，字青主，明朝末年山西阳曲（太原）人，熟读经史子集，泛通诗文书画，尤精医学，治病集思广益不拘学派，其用药辨证论治不依方书，卓有成效，医者仁术，时人誉称“医圣”。他不仅以《傅青主女科》一书在中医妇科学领域影响深远，而且在《傅青主男女科·小儿科》中，对于小儿疾病的诊断和治疗有独特的见解。《傅青主男女科·小儿科》记载了23种病证、31首方剂，反映了他对于小儿科的诊断、治疗特色，其在辨证论治方面以宋代钱乙、明代万全等医宗大家的思想为指导[1]，总以五脏统病，法随证立，在治疗方面以顾护脾胃、滋养阴津、扶助正气为主，在遣方用药方面力求精专，性味平和。其儿科临床以“脾胃为本，五脏整体为药”，辨证详明，用药纯和，至今仍值得我们学习与借鉴。现总结其论治儿科疾病思想如下。

1 小儿五脏有余与不足

傅青主诊疗小儿疾病，尊崇宋代钱乙的五脏辨证论治[2]，对于小儿的诊断四诊合参，尤重望诊。《傅青主男女科·小儿科·色》载：“小儿鼻之上、眼之中色红者心热也……色紫者，心热之甚而肺亦热也；色青者，肝有风也……色黑者，风甚而肾中有寒也；色白者，肺中有痰；黄者，脾胃虚而作泻。”[3]傅青主通过观察小儿面部山根部位颜色、形态变化辨知疾病的性质、发病部位和病因病机，以形气辨别五脏之气血盛衰，进而判断疾病的盛衰转归。钱乙云：“五脏六腑成而未全……全而未壮”[4]。万全在钱乙基础上提出小儿五脏有余与不足：“人皆曰肝常有余，脾常不足。予亦曰：心常有余，肺常不足。有余为实，不足为虚。”[5]傅青主较好地融合了两者的思想，并把这些思想运用于小儿疾病的诊治上。对于小儿疾病的辨证论治，傅青主极其重视小儿五脏之间的联系，形成其独特的五脏一体观，即“脾胃为本，五脏整体为药”的思想理念。

1.1 小儿肝常有余 肝常有余是小儿生长发育迅速、生机蓬勃在五脏生理功能的表现之一。小儿生长发育迅速，宛如春天少阳生发之气，实乃依赖于肝木生发条达之气旺盛的作用。正如傅青主所言：“夫肝属木，其中有火，不喜郁结，舒则通畅，郁则不扬。”[3]（《傅青主男女科·经水未来腹先痛》）

在病理上，傅青主根据钱乙提出的肝主风[6]及万全所言的肝常有余[7]理论认为，由于肝属风木之脏，小儿为“纯阳”之体，脏腑娇嫩，每次受到外邪入侵后都容易从阳化热。同时，小儿神气怯弱，邪易深入，内陷心包，则见惊悸昏迷，热甚致真阴耗伤，筋脉失养而见引动肝风。肝病还能影响其他脏腑，如傅青主所云：“无水润干木克土”（《傅青主男女科·行经后少腹疼痛》），“盖阳明胃土，最怕肝木之克，肝木不疏，则胃气亦不舒耳”[3]（《傅青主男女科·乳痈论》），“脾土喜燥而恶湿，土病湿则木必乘之，木又为湿土之气所侮，故肝亦病”[3]（《傅青主女科·青带下》），小儿亦是如此。又因小儿肝气有余、脏腑娇嫩，治疗时稍有不慎易致其疏泄太过，从而影响小儿的脾胃功能，故小儿临床上易发生乘土、刑金、冲心、耗肾等病变，出现厌食、吐泻、惊风等病证。

1.2 小儿心常有余“心属火，旺于夏，谓壮火之气也”[5]。心常有余在生理上具体表现为一方面小儿发育迅速，心气旺盛有余，血脉充盛，不断地为其他脏腑组织提供营养物质，促使机体的生长发育；另一方面由于小儿发育未全，其脏腑娇嫩，形气未充，感受外邪后容易化火扰乱心神，从而出现心火上炎的病证。

由于小儿心气常充盈有余，在病理上，傅青主结合钱乙心主惊[6]及万全心常有余[8]的观点认为，“小儿阳旺内热”[3]（《傅青主男女科·小儿科·惊风》）。小儿外感六淫，或情志内伤，或饮食所伤，邪气都十分容易从阳化热，甚至引起邪气深入化火生风，风火相煽，而见心火肝风同化，出现实热动风的有余之证，故《傅青主男女科·小儿科·惊风》言：“内热则生风”[3]。所以幼儿心病症见发热、烦躁、疳证等风热症状，这些症状即小儿心火的有余转化为其病理上的亢盛。

1.3 小儿脾常不足 小儿脾常不足，是因为脾属土，主运化，为后天之本。小儿生长发育迅速，对气血津液等营养物质的需求迫切，而脾的运化功能未臻完善，难以满足小儿的需要。历代儿科医家十分注重小儿脾胃的养护，傅青主亦是如此。傅青主曾在他的著作中多次指出脾胃的不可或缺性：“胃为水谷之海，多气多血之经，所以养五脏六腑者，盖万物皆生于土，土气厚而万物始生，土气薄而物必死”[3]（《傅青主女科·妊娠腰腹疼渴汗躁狂》），并将这一思想运用到了儿科疾病的诊治上。

在病理上，钱乙提出小儿脾主困[9]，“脾胃内弱，每生虚气”[4]，又说：“小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热”[4]。傅青主受钱乙脾主困及万全脾常不足[7]思想认为“小儿恣意饱食，不能消化”[3]（《傅青主男女科·小儿科·吐》），“此证虽胃气之弱，亦脾气之虚”[3]（《傅青主男女科·小儿科·吐》），客观地阐明了小儿脾常不足、脾湿过甚、脾胃娇嫩、饮食易伤的生理病理特点。

除此之外，傅青主认为脾气不足还会与其他病证相兼，例如心热证导致的脾热证。他在《傅青主男女科·小儿科·疳证》里提到：“脾热而因乎心热也”[3]。心属火，脾属土，心为脾之母，母病及子，故小儿心火上炎，易致脾热。又因小儿脾常不足，易被饥饱寒热所伤而见积滞、疳证、呕泻诸疾。

1.4 小儿肺常不足 小儿肺常不足是因其脾常不足，因为肺属金，脾属土，脾为肺之母，脾常不足难以向肺输送气血津液，以致肺常不足。万全云：“脾司土气，儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱”[5]，肺之主气来源于脾气，小儿脾常不足，卫外功能还未完善，而导致肺常不足。

在病理上，肺常不足，且肺为娇脏，易受寒热邪气痰浊所侵。对于肺的理解，钱乙言：“肺主喘”。万全云：“肺常不足”。傅青主在两者的基础上，尊古而不泥古，十分注重肺脾病证之间的密切联系。如《傅青主男科·肺脾双亏》言：“咳嗽由于脾气之衰，翰旋之令不行，则上为咳嗽矣”[3]，并将这一理论运用于儿科疾病的诊治之中。小儿脾常不足，而肺为脾之子，肺脏全而未壮，故易致感冒、喘、嗽等病证。

1.5 小儿肾常不足 傅青主承钱乙肾主虚[10]及万全肾常虚[11]的思想，指出小儿“元气虚”（《傅青主男女科·小儿科·痘疹坏证已黑》）。肾常不足指的是小儿肾气未盛，肾精未充，以致肾常虚。这是由于“肾主虚者，此父母有生之后，禀气不足之谓也。”[5]因肾主先天之气，肾之精气为人体生命活动的基本物质，人处在幼儿阶段，其在不断生长、发育的过程之中，气血尚未充盈，肾气尚未充实，天癸尚未充盛，肾精则相对不足。

在病理上，由于小儿处于生长发育的时期，其精气相对不足，而肾之精气是小儿生命活动的根基，发生病变多以禀赋不足为特征，如痘疹坏证[3]（《傅青主男女科·小儿科·痘疹坏证已黑》）。

2 小儿五脏用药精专

傅青主本着《素问·标本病传论篇》中“谨察间、甚，以意调之，间者，并行，甚者，独行”[12]的原则，对于五脏疾病，用药合宜，善立精专之剂。

2.1 健脾平肝，扶土调木 小儿肝常有余，常常出现便秘、情绪躁动不安、腹胀等现象。纵览《傅青主男女科·小儿科》可知，傅青主治疗肝病主要以健脾平肝为主，结合小儿“脏腑娇嫩”“肝常有余，脾常不足”的生理病理特点，傅青主认为小儿肝病主要为肝热实证。钱乙治肝以泻法治之[13]，万全治肝予增肝阴虚补法[6]。傅青主在继承两者的基础上，十分注重调肝理脾，且别具一格的加减化裁逍遥散治疗小儿肝脾病证。

傅青主治疗小儿肝脾证的药方，诸如惊风，以逍遥散为底方[14]，去当归加陈皮、栀子、半夏，傅青主在此方之后还明确指出：“此方健脾平肝之圣药，肝平则火散，脾健则风止，断不可以风药表散之也”[3]（《傅青主男女科·小儿科·惊风》）；又如治疗疟疾所用之方为逍遥散加半夏、青皮、厚朴；治疗肝热所用之方为逍遥散加半夏、山楂；再到治疗发热所用的万全汤，即逍遥散加山楂、黄芩、紫苏叶、麦冬、神曲。

傅青主治疗小儿肝病，承钱乙治肝之泻法兼万全滋补肝阴之治则，增减逍遥散调肝理脾，其在治疗和用药上不是一味的继承，而是根据临床经验和实际情况，改良创新药方，使其更加轻盈简便，且有良效。

2.2 心脾两清，泻火补脾 小儿心常有余，在临床上常表现为神怯，易喜易怒易惊，且饮食不振。根据小儿“心常有余”“脾常不足”的生理特点，傅青主治疗心系疾病，认为心实热，以泻心补脾为主。加之钱乙治心以清心养阴[13]、万全治心以滋养心阴[11]的经验，傅青主认为治疗小儿心脾疾病“若不平心火，则脾火更旺”[3]（《傅青主男女科·小儿科·疳证》）。这是因为疳病起源于心火亢奋，进而导致脾脏受损，故“脾热因乎心热也”[3]（《傅青主男女科·小儿科·疳证》）。

傅青主治疗疳证，先除心火，兼补脾胃，其以四君子汤为底方，去人参、白术，加芦荟、桑白皮、黄连、薄荷、半夏。其中芦荟泻下通便治疗小儿疳积，桑白皮泻肺平喘、利水消肿，黄连燥湿除心火，薄荷发散清热，半夏燥湿化痰，茯苓利水渗湿，甘草调和诸药，补气健脾。傅青主指出：“此心脾两清之圣药也，引火下行而疳自去矣”[3]（《傅青主男女科·小儿科·疳证》），此方既能清除心脾之火，又注重养护脾胃，是治疗小儿疳证的有效方剂。

傅青主治疗心之疾病，承前人泻心火之道，虽不直接滋补心阴，但其在用药上，重视脾胃的滋补，使气复津生，间接滋养心阴，体现了其泻心补脾的思想。

2.3 顾护脾胃，扶土益气 小儿脾常不足，在临床上常表现为厌食、腹泻之症。傅青主受补土派李杲的影响[15]，认为小儿脾常不足，时常出现脾虚之证。结合钱乙“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”[4]的论述，遂以异功散补之。又参照万全“四时调理和为贵，胃气常存怕损亏”[5]的思想，注重脾胃阴阳相济，治疗脾脏疾病以扶土益气为主。《傅青主男女科·小儿科》载小儿病证23种，方剂总计31首，其中关于调理脾胃的方剂15首，占该书方剂的一半，这与小儿的生理病理有关，但同时也说明傅青主对于小儿脾胃颇为重视。

傅青主常用于小儿脾胃诸证的药方以异功散为底方[16]，另加神曲、麦芽、淡竹叶组成。傅青主指出：“有黄筋现于山根者，不论横直，总是脾胃之证，或吐或泻，腹痛，或不思食。方用：白术、茯苓各五分，陈皮、人参、麦芽各二分，神曲、甘草各一分，淡竹叶七分，水煎服”（《傅青主男女科·小儿科·山根》）。在此证的基础上，再根据其他病证有所增减：有痰加半夏、白芥子，口渴有热加麦冬、黄芩，有寒加干姜，呕吐加白豆蔻，泄泻加猪苓，腹痛按之大叫加大黄[17]。治胃弱脾虚的吐证即用异功散去甘草，加砂仁、麦芽、半夏、干姜、山楂。

傅青主治疗脾胃病，以钱乙异功散为宗，扬万全脾胃阴阳相济的思想，在用药上大胆创新，可谓辨证识候，不求全但求验。

2.4 散邪清肺，运脾补肺 小儿肺常不足，在临床上常表现为气喘、胸痛、咳痰。治疗肺病，傅青主常以散邪清肺，运脾补肺为主。结合小儿脾常不足而致肺常不足的生理特点，傅青主将钱乙治肺之虚证补气益阴[18]、万全治肺之实证用辛苦升浮之药[11]的临证经验与实际相结合，其治疗小儿“娇脏”疾病，除清肺邪外，还格外重视运脾补肺。

傅青主治疗疳证用桑白皮泻肺平喘、甘草补气健脾，治疗咳嗽用桔梗宣肺祛痰、白芥子温肺化痰、甘草补气运脾。从这些用药可以看出，傅青主对于肺脏疾病的用药，承钱乙补气益阴、万全助肺宣降之法，除善用温肺宣肺的药物外，还常常加入甘草运气健脾，体现了其运脾补肺、培土生金、独具匠心的用药特点。

2.5 滋肺养肾，金水相生 小儿肾常不足，在临床上常表现为筋骨痿弱，皮肤枯槁无华。傅青主根据小儿肾常不足、禀赋不足的生理病理特点，对于肾脏的疾病，承钱乙治肾补之[13]、万全治肾辨证补泻[11]的思想，通常将小儿肾病归类于肾阴虚之证，常用滋肺养肾、金水相生的思想指导用药。

《傅青主男女科·小儿科·痘疹坏证已黑》言：“此乃元气虚而火不能发也”[3]。傅青主认为痘疹发黑主要由于气血停滞于脾肺，致使脾失健运，肺失宣降，肾虚火无法发散而导致发黑。在用药上“方用：人参三钱，陈皮、荆芥各一钱，蝉蜕五分，元参、当归各二钱”[3]（《傅青主男女科·小儿科·痘疹坏证已黑》）。方中人参补元气，玄参去浮游之火，荆芥发散、又能引火以归经，当归补血活血、消瘀血，蝉蜕解毒除风，陈皮降逆化痰、理气和中。此处用陈皮理脾胃、肺脏之气，非但没有影响人参补元气的功效，两者反而相得益彰，滋肺养肾，获得了良好的功效。

对于肾病，钱乙善用养阴补法，以六味地黄丸治之[13]，万全则针对肾病的多种客观表现，“钱氏立方惟有补，经云疮疹泻其余”[5]，补充了肾实证。傅青主在结合两者的思想上，将肾病与肺脏结合起来进行治疗。

3 小 结

以上针对小儿各脏腑疾病所用的方剂可以看出，傅青主治疗小儿疾病既承古方而又不拘谨于古法，其斟酌通变，动契精微，方剂用药不仅精妙且都具有力专功宏、行之有效的特点，可谓医不执方，合宜而用。

傅青主谙习小儿生理病理特点，对于小儿疾病，承钱乙之旨，扬万全之意，重视五脏的辨证论治，以及小儿五脏有余与不足的生理病理特点，其学术思想自成一体，对于儿科疾病的诊治处处注意以“脾胃为本，五脏整体为药”，体现其五脏一体的中医整体观，通过健脾理气来调理脏腑气机，从而调肝、泻心、滋肺、养肾，并将这个重要的理念贯穿儿科疾病诊治始末。傅青主在遣方用药方面，善师钱乙之方，继承和创新异功散、逍遥散等古方，理法严谨，配伍精当。对于儿科疾病，傅青主辨证识候，以脾胃为本，五脏整体为药，不求全但求验，所用药方精简而力专功宏，值得后世医家学习揣摩。