张 宾，綦向军，陈国铭，陈一君，黄楚瑶，卢以茜，吴 淼，方彩珊，张培婵，吴文慧

(1.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学，广东 广州 510405)

视神经萎缩(Optic Atrophy)是指由各种致病因素引起的视网膜神经节细胞及其轴突的病变，导致视神经纤维丧失，神经胶质增生，以致视力下降、视野受限，是临床常见的失明因素之一[1]。目前尚缺乏确切有效的治疗方法。本病在中医学中属于“青盲”范畴，如《针灸甲乙经》云：“青盲，视远不明。”“青盲，无所见”，主张运用针灸进行治疗，如“青盲，远视不见，承光主之。”近年来，针灸被广泛运用于视神经萎缩的治疗，积累了大量的循证医学证据[2-3]，展现出独特的优势，但针灸疗法的取穴规律仍然较为散乱，未能得到归纳与总结。本研究拟通过整理相关文献，运用数据挖掘技术分析针灸治疗视神经萎缩的取穴规律，以期为临床辨证取穴提供思路。

1 资料与方法

1.1 穴位处方来源与筛选

本研究以中国知网、万方数据库、中文科技期刊数据库、中国生物医学文献服务系统以及PubMed、EmBase、Cochrane Library文献中治疗视神经萎缩的取穴组合为数据来源。以“针灸”“针刺”“温针”“电针”“穴位注射”“埋线”和“视神经萎缩”“原发性视神经萎缩”“继发性视神经萎缩”“青盲”等为检索词进行数据检索，检索时间限定为自建库至2019年，筛选针灸治疗视神经萎缩的相关文献。

1.2 穴位处方的录入与核对

1.2.1 穴位数据预处理

1.2.1.1 穴位名称预处理 根据《腧穴名称与定位》进行穴位名称的归纳统一，如“累属”“精关”统一为“命门”，“曲牙”“机关”“鬼床”“牙车”统一为“颊车”等。

1.2.1.2 针刺技术预处理 毫针、三棱针、皮肤针、皮内针、火针、芒针、头皮针、耳针、眼针、腕踝针和腧穴特种治疗(利用光、电、声、磁、热和药物等刺激腧穴)等均纳入研究范畴。

1.2.1.3 灸法技术预处理 艾灸法：艾柱灸、艾条灸、温针灸和温灸器内灸等；非艾灸法：灯火灸、药线灸和药笔灸等均纳入研究范畴。

1.2.2 穴位数据录入 将筛选后的方剂录入“Microsoft Office Excel 2010”。2人分别审核数据，确保数据和结果的可靠性。使用R软件进行数据清洗，统一穴位名称，自取穴位另外进行标记。

1.3 分析软件

R软件是一个免费、开源的软件，拥有统计、制图和数据挖掘等功能。笔者利用R语言软件——R-studio，首先依次安装并加载应用Apriori关联规则算法所需的Matrix包、arules包；然后安装可视化所需的arulesViz包，并依次加载grid包、arulesViz包。

1.4 数据挖掘

利用数据透视操作得出“频次统计”结果。采用R软件将穴位名称转换为字母代码，并按basket购物篮形式整理排列。以transaction格式读入取穴组合数据的csv文件，基于Apriori关联规则算法进行关联分析[4]、规则提取和网络化展示等数据挖掘步骤。

2 结果

2.1 穴位频次分析

共纳入文献92篇，共记录154种取穴组合，涉及87个穴位，其中包括自取穴6个。治疗视神经萎缩的取穴组合最少使用1个穴位，最多配穴23个，平均配穴9个，75%的治疗取穴不超过12个。选用穴位频次位于前20的穴位。见表1。

表1 穴位频次降序排列时前20的穴位频次统计表

2.2 高频次穴位组合与关联规则分析

使用关联规则Apriori算法挖掘取穴组合数据，设定支持度≥15%(最低支持数为23例)，置信度≥90%，项集项数≥2的挖掘条件，最终得到147个频繁项集即常用取穴组合，得到常用的取穴高频组合，其中2个穴位的组合71个，3个穴位的组合62个，4个穴位的组合13个，5个穴位的组合1个，按照支持度大小对其进行降序排列，提取排列在前30的组合进行展示，结果显示常见于足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经和手太阳大肠经等经的穴位以及经外奇穴同用，见表2。此外，得到63条关联规则，其中29条规则为提升度≥1的有效关联规则，其中7条规则提升度≥2，具有较强的正相关性。见表3、图1。

表2 支持度前30的频繁项集表

表3 支持度≥15%时提升度降序排列前30的规则

图1 支持度≥15%穴位处方的频繁项集及关联规则网络图

图2所示的散点图中，左纵轴所示的数值为提升度，底部横轴所示的数值为置信度，右纵轴所示的色度条为支持度，颜色越深支持度越高。图中左上角共有4条规则，代表着高提升度、高信度的规则(提升度>2，置信度>0.95)；右下角的1条规则是支持度最高(支持度>0.32)即最常见的1条规则；大部分的规则分布于左下角区域。

图2 穴位规则散点图

2.3 核心组合深入分析

根据表3中所示高频次取穴组合，探究高频穴位组合的取穴规律，选取治疗视神经萎缩针灸疗法取穴组合中支持度最高的频繁项集“睛明-球后”“睛明-风池”“球后-风池”进行深入分析。分别设置低、中和高3种支持度40%、50%、60%进行深入分析，制作取穴组合的频繁项集网络图，见图3～5，图中圆圈面积代表项集的支持度。当支持度为40%时，高频穴位组合的临床使用情况得到较为全面的展示，随着支持度的提高，核心药物群逐渐明确。低支持度网络图均有睛明、球后、攒竹、承泣、风池、光明与足三里，高支持度网络图均有精明、球后和风池，可见精明、球后和风池的核心搭配使用以及该三者不同组合时倾向使用的穴位有所差异，分别是攒竹、承泣和太阳。

图3 “睛明-球后”穴组常用穴位组合网络图

图4 “睛明-风池”穴组常用穴位组合网络图

图5 “球后-风池”穴组常用穴位组合网络图

3 讨论

3.1 针灸治疗视神经萎缩与R软件

视神经萎缩(Optic Atrophy)是指由多种原因引起的以外侧膝状体以上的视神经纤维、神经节细胞及其轴索病变而导致的一类视觉传导障碍性疾病，临床常将其分为原发性、继发性以及上行性视神经萎缩[5]。中医无视神经萎缩的病名记载，但是将视力逐渐减退的这类目系疾病归为“青盲”“视瞻昏渺病”“撞击伤目”等的范畴[6]。

目前对于视神经萎缩尚无根除疗法，若视神经已发生萎缩，则只能通过治疗来延缓其进一步恶化，西医对于视神经萎缩无特异疗法，常使用神经营养类或扩血管类药，基因治疗、神经移植以及干细胞治疗被认为是未来能够治愈视神经萎缩的途径，但限于目前的医疗水平，尚停留在实验阶段[7]；相较于西医，针灸治疗视神经萎缩历来是中医的研究热点，虽然针灸治疗视神经萎缩的作用机制尚未明确，但是中医通过辨证论治、随证取穴在治疗视神经萎缩上取得了显著的疗效。如李克嵩等[8]通过Meta分析方法，共纳入1 369例患者，结果显示针灸组或针灸联合药物组疗效显著优于药物组；卜正祥等[3]通过基于频率统计法数据填补策略的网状 Meta 模型分析评价针灸治疗视神经萎缩的临床疗效,结果显示针刺结合西药相较于单纯使用西药具有优势；戴艳丽等[9]通过Meta分析评价方法，共纳入1 180只病眼进行分析显示针灸组相较于对照组更有优势，但是临床对于针灸治疗视神经萎缩的选穴方式多种多样，关于视神经萎缩有效穴位的临床报道汗牛充栋，对于针灸治疗视神经萎缩的穴位处方规律不求甚解，其核心的组穴规律有待阐明。

R软件是近年来热门的数据挖掘工具，汇聚了多种数据分析和可视化方法，具有强大的分析能力和出色的扩展性,受到广大科研工作者的青睐[10]，运用R软件对针灸治疗视神经萎缩的取穴规律进行分析是一种新的思路与方法。

3.2 针灸治疗视神经萎缩的高频穴位及经脉

根据表1的穴位频次表可得出，频次较高且排列位于前20的穴位有睛明、风池、球后、光明、承泣、攒竹、足三里、太阳、合谷、太冲、三阴交、肝俞、肾俞、阳白、四白、丝竹空、百会、太溪、上明及养老(脾俞)，其中睛明、攒竹、肝俞、肾俞及脾俞属于足太阳膀胱经，风池、光明和阳白属于足少阳胆经，承泣、足三里和四白属于足阳明胃经，合谷属于手阳明大肠经，太冲属于足厥阴肝经，三阴交属于足太阴脾经，丝竹空属于手少阳三焦经，百会属于督脉，太溪属于足少阴肾经，养老属于手太阳小肠经，球后、太阳和上明属于经外奇穴，从穴位归经上看，选取的穴位大都归属于足太阳膀胱经、足少阳胆经与足阳明胃经，且重视经外奇穴的运用，其次为手阳明大肠经、足厥阴肝经、足太阴脾经、手少阳三焦经、督脉、足少阴肾经和手太阳小肠经，手少阴心经和手太阳肺经以及任脉穴位并未在高频穴位中出现。

3.3 针灸治疗视神经萎缩的经脉选取特点

从经脉选取组成来看，结果显示针灸治疗视神经萎缩重用膀胱经、胆经和胃经，3条阳经皆汇于头面，膀胱经乃足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅，而胆经“起于目锐眦，其支者……至目锐眦；其支者，别目锐眦。”膀胱经与胆经从解剖位置上都经过眼周，此处得到重用体现了“经脉所过，主治所在”的取穴规律。此外，胆经与目系疾病密切相关，明代针灸学家高武在《针灸聚英·卷一下》中指出：“胆汁减，则目昏”，胆经气血的通畅与视力联系密切；中医认为青盲多由久病过劳、气血亏虚所致[11]，而脾胃为气血生化之源，取胃经与脾经可以治疗多种脾胃病变，助生气血；督脉为阳脉之海，位于后正中，上行入脑，脑为髓海。《灵枢·海论》曰：“髓海不足……目无所见”，故取督脉穴位补益髓海同样能治疗眼病。

3.4 针灸治疗视神经萎缩的穴位选取特点

穴位频次最高的穴位为睛明穴，睛明属于足太阳膀胱经，为手足太阳、足阳明、阴跷和阳跷五脉交会穴，针刺睛明可调畅五经气血。此外，睛明乃膀胱经起始之穴，膀胱主开，目为经气所处，故睛明对于目疾的重要性不言而喻，历代均视其为治疗目疾的要穴[12]；风池、光明和阳白等皆属于胆经，此处乃是根据本经穴的原则进行择穴，胆经穴位中又以风池频次最高。《针灸甲乙经》中提及：“目中痛不能视，想去譩譆，后取天牖、风池”。故风池自古以来便是治疗眼疾的常用穴位；球后、太阳和上明等是经外奇穴，其中又以球后频次最高，球后位于眶下缘外1/4与内3/4交界处、太阳位于眉梢与目外眦之间、上明位于眉弓中点眶上缘下[13]，三者在解剖位置上皆属于眼周的穴位，体现了“穴位所在，主治所在”的取穴原则[14]。

3.5 视神经萎缩的组穴规律分析

从网络展示图可以看出，不论以何种穴位组合为核心进行网络展示，在最高支持度时总有睛明、球后和风池，与之相配伍的穴位有攒竹、承泣，适当降低支持度后新增了光明、太阳两种穴位，结合支持度的降序排列不难发现以上的穴位全都拥有着较高的支持度，见表2,在穴位全部组方中出现的概率很高，是文献中的常用穴组，结合提升度降序排列后发现，见表3，这些穴位之间的提升度虽然也提示其具有相关性，但是在较高相提升度时，上明、四白和丝竹空等穴位表现除了与这些核心穴位的高相关性，从这些穴位可知，针灸治疗视神经萎缩的穴位选择十分注重邻近取穴；此外足三里、肝俞和脾俞在较低支持度时网络展示图中亦出现了足三里、太冲等穴位，属于远端取穴，足三里为足阳明胃经的合穴，合穴是经气汇入脏腑的部位，气血旺盛，具有很强的行气活血功效，而足阳明胃经本就为多气多血之经；太冲为足厥阴肝经的原穴，能够调节肝脏气机，从而达到治疗目的。

综上，本研究采用R软件对文献中所提及的针灸治疗视神经萎缩的穴位处方进行分析取得了较为理想的成果，与目前已经存在的其他数据挖掘工具相比，R软件更加灵活方便，可以对支持度、置信度和项集项数等参数进行更改，并且可以计算提升度，更加科学地描述关联规则，此外R软件对于图像的处理功能更加强大，可以通过图形、颜色和数字等参数综合描述数据特征，可见R软件应用潜力巨大，其具体应用尚有待发掘。