张 迪，位劭婧，王淑荣

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

血管性痴呆(Vascular dementia，VD)患者多有卒中史，病程多呈波动式、阶梯式进展，认知功能明显受损、受损程度达痴呆的诊断标准，且伴有局灶性的神经系统受损症状与体征，VD患者认知障碍表现为执行功能受损显著，常有记忆力和计算力减低，并伴有表情淡漠、抑郁等精神症状，神经系统受损表现为偏瘫、构音障碍和失语等[1]。脑梗死为临床上心脑血管系统常见病，也是卒中最常见的类型，具有发病率高、致残率和致死率高的特点[2]，发病之后易进一步引发血管性痴呆，对患者的认知、语言等功能的正常表达造成严重的影响，还会出现相应神经功能缺损的症状。研究表明[3]针刺对脑梗死后血管性认知障碍进行治疗，效果较好。本研究旨在观察飞经走气针刺法治疗脑梗死后血管性痴呆的临床疗效，具有临床价值，现将研究结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

观察60例患者均来源于2017年9月—2018年10月黑龙江中医药大学附属第一医院，按随机数字表法将患者分成治疗组和对照组，各30例。治疗组：男性12例，女性18例；平均年龄(61.8±11.35)岁；平均病程(28.53±9.83)d；中学以上20例，小学9例，文盲1例。对照组男性16例，女性14例；平均年龄(62.83±4.33)岁；平均病程(29.33±8.38)d；中学以上18例，小学10例，文盲2例。两组患者性别、病程、年龄和教育程度等一般资料经统计学处理具有可比性,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 VD的西医诊断标准参照美国精神医学会《精神障碍的诊断和统计手册》[4]第4版(DSM-IV)中有关VD的诊断标准：①多方面认知缺陷:如失语、失认、记忆力减退和执行功能的障碍等(至少有其中认知障碍之一)；②因以上认知功能受损进一步引起职业或社会生活受到损害，并明显感觉到这些功能不如从前者;③存在局限性神经系统上的症状与体征,有CT、MR等影像学上证据表明患有脑血管方面疾病；④这些缺陷损伤并非由谵妄导致。

1.2.2 痴呆分级标准 采用临床痴呆分级量表(CDR)Morris修订版，对痴呆的程度作出判定。重度痴呆：CDR=3.0；中度痴呆：CDR=2.0 ；轻度痴呆：CDR=1.0；可疑痴呆：CDR=0.5；无痴呆：CDR=0。

1.2.3 中医诊断标准 参考2003年《血管性痴呆》中《血管性痴呆的证候分型量表》(SDSVD)[5]根据主症、次症不同分7种证型：①肾精亏虚型;②瘀血阻络型;③痰浊阻窍型;④肝阳上亢型;⑤气血亏虚型;⑥腑滞浊留型;⑦热毒内盛型。其中瘀血阻络型：记忆(近事遗忘2分，远事遗忘3分)、疼痛(痛处不移4分，痛如针刺6分)、爪甲(色暗3分，青紫5分)、面(脸下青黑2分，口唇紫暗4分，口唇紫暗且面色晦暗6分)、舌质(舌下脉络瘀张青紫3分，舌紫暗4分，有瘀点5分，有瘀斑点6分，青紫7分)、脉象(沉弦细1分，沉弦迟2分，涩或结代3分)、附加分(高粘滞血症5分)；7分为该证候诊断成立，7～14分为轻度，15～22分为中度，23～30分为重度。

根据《中国痴呆诊疗指南》[6]中痴呆的中医辨证分型，瘀阻脑络证症状表现为善忘、善怒，神情淡漠，反应迟钝，寡言少语，或妄思离奇或头痛难愈,舌质暗紫，有瘀点或瘀斑，舌苔薄白，脉细弦，沉迟，或见涩脉。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②MMSE评分文盲<17分、小学<20分、中学以上<24分为痴呆；③CDR评分1.0～2.0；④经颅CT、MR证实为脑梗死患者；⑤年龄45～75岁，男女均可；⑥病程1年之内，无意识障碍，检查配合，知情同意。

1.4 排除标准

①不符合上面所述纳入标准的患者；②合并有心、肝和肾等严重疾病以及原发性疾病患者，帕金森病、阿尔兹海默病和路易体痴呆者；③伴有严重神经功能缺损者，如失语、失用和失认等，不配合试验及治疗者；④近期接受其他治疗患者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

两组患者均进行基础治疗，包括高血压、糖尿病和心脏病等内科基础疾病的治疗以控制血压、血糖和改善脑循环，具体参照中国脑血管病防治指南。两组患者均常规进行偏瘫肢体康复训练及认知功能训练。

2.2 治疗组(飞经走气组)

2.2.1 选穴 印堂、百会、四神聪、神庭、风池、曲池、足三里、悬钟、太溪、内关和膈俞。

2.2.2 操作 患者健侧卧位，穴位常规消毒，百会、四神聪和神庭毫针斜刺入后，行苍龟探穴法，拇指食指扳倒针头，退至皮下，再行刺入，向前下刺一下，向左下刺一下，再向右下刺一下，针尖朝向病灶侧，行疾徐补泻之泻法；捏住印堂穴位局部皮肤，平刺入印堂后，行赤凤迎源法，由浅到深刺入后行提插捻转法与飞法结合;风池穴用捻转法，得气即止；内关、曲池、足三里、悬钟、太溪及膈俞毫针刺入后，采用青龙摆尾法和白虎摇头法，针刺浅部，得气施以青龙摆尾法，拇指食指持毫针尾部缓缓地左右摆动，使经气传导直达远端，再逆向关节行针，配合呼吸补泻法反复操作，再行白虎摇头法，刺入穴位深部，拇指食指持针柄行下插左转、上提右转的提插捻转，用无名指或中指拨动针体，左右摇动，进针时沿圆弧平滑摇动针体，退针沿方形路线于拐角处振动针体。以上穴位行针后留针40 min，期间行针1次，每日1次，每周6次，共4周。

2.3 对照组(常规针刺组)

选穴同飞经走气针刺组，患者健侧卧位，穴位常规消毒，足三里、太溪及悬钟用补法，余穴用平补平泻法，头部穴位捻转行针后加用电针(参照石学敏主编的《针灸学》中痴呆的治疗选穴及操作)。得气后留针40 min，每日1次，每周6次，共4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 简易精神状态检查量表MMSE 对患者治疗前后认知功能进行全面而简便的评估，总分30分，MMSE>27分为正常，21～26为轻度，10～20分为中度，<10分为重度(依文化程度调整痴呆的界定值)[7]。

3.1.2 日常生活能力量表ADL 根据患者治疗前后日常生活能力表(Barthel指数)的评分变化比较治疗前后两组患者日常生活的差异与改变(分数越低表明患者日常生活能力越差，总分100分)[8]。

3.1.3 蒙特利尔认知评估量表MoCA 包括视空间及其执行功能、言语、命名、定向力、注意力以及抽象思维(总分30分，评分19～25分为 MCI)[7]。

3.1.4 临床疗效标准 根据《中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则》制定，无效：中医证候量表SDSVD症候积分减少<30%，<70%,症状、体征无明显改善或症状、体征不仅没有改善反而加重；有效：症状积分减少≥30%，症状、体征均明显好转；显效：症候积分减少≥70%，<95%,症状、体征明显改善；治愈：症候积分减少≥95%，症状、体征消失或症状、体征基本上消失[9]。

总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

3.2 统计学方法

3.3 观察结果

治疗组和对照组各30例，治疗期间均无病例脱落。

3.3.1 两组患者治疗前后MMSE评分比较 两组患者治疗前MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。两组治疗后MMSE评分与治疗前相比差异均具有统计学意义(P<0.05)；组间经独立样本t检验分析比较，治疗组治疗后MMSE评分与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，表明治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 两组治疗前后MMSE评分比较

3.3.2 两组治疗前日常生活活动能力量表ADL评分比较 两组患者治疗前ADL评分比较,差异无统计学意义，有可比性。两组治疗后ADL评分与治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后ADL评分与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明治疗组疗效优于对照组。见表2。

3.3.3 两组患者治疗前后MoCA评分比较 两组患者治疗前后MoCA评分差值比较，差异具有统计学意义，说明两组患者在改善视空间与执行能力、注意力、延迟记忆和定向能力等方面存在差异(记忆力不计入评分)。见表3。

表2 两组治疗前后ADL评分比较

表3 两组治疗前后MoCA评分差值比较

3.3.4 两组治疗后临床疗效比较 治疗组30例与对照组30例两组患者共治疗28 d后，治疗组总有效25例(83.3%)，无效5例(16.7%)，对照组总有效22例(73.3%)，无效8例(26.7%)。治疗组总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

4 讨论

血管性痴呆(VD)指由脑组织缺血缺氧或出血性脑损害和心脏或循环障碍引起的脑区低血流灌注所致的认知功能障碍综合征，常由脑卒中、脑梗死等病导致。血管性痴呆已成为最常见的老年疾病之一，发病率在痴呆人群中约占68.5%[10],且发病人群多为65岁以上的老年人，由于年老体衰、肾精亏虚、气血不足和瘀血阻络，发为痴呆。中医一般认为中风后可引发此病，治疗上以活血化瘀、祛痰通窍为治疗原则[11]，本研究运用飞经走气针刺法，以达到活血、化瘀和通络的效果，用以改善患者因脑血管疾病致思维、记忆等认知功能减退，改善脑部血液循环，激活和修复受损的脑细胞，以观察飞经走气针刺法治疗脑梗死后瘀血阻络型血管性痴呆的治疗效果。《素问·调经论》曰：“血并于上，气并于下，乱而善忘”“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。五脏之气郁结，气血逆乱致血行不畅，瘀滞脉道，脑髓不充而失养及神智失用，痴呆渐成。中风后脑络瘀阻，瘀血阻于脑髓，使气血精津难以上输，致清阳不升，脑失津液之濡养，瘀浊上蒙清窍、元神失养、神明失用，出现遇事善忘、反应迟钝等症状，研究证明[12]思维速度、视觉空间功能和故事回忆积分等与瘀血阻络证候具有显著的相关性。瘀血在VD发病中的机制，主因血瘀致气滞，使脏腑气血不能上行濡养大脑或瘀血阻滞经脉，气血不能上荣充养脑髓，日久发为痴呆之证。VD患者的红细胞压积增高，血小板聚集率增高，红细胞变形能力减少，血粘度增高[13]；血管内皮素、一氧化氮和降钙素基因相关肽三者之间平衡制约机制的破坏也证明了VD有血瘀的存在[14]。所以，此证病机为脏腑气衰，运血无力，以致瘀血阻滞脑络，治当以行气活血、调神补肾为主。

本研究选取印堂、百会、四神聪、神庭、悬钟和太溪等穴，督脉入络于脑，针刺督脉穴位印堂、百会和神庭可通督脉以调神醒脑；经外奇穴四神聪为健脑益聪之效穴，有宁心安神、聪耳明目的作用；风池通脑络，促进脑络气血运行；内关、曲池可用于治疗中风后上肢不遂，且两穴皆有治疗癫狂、痴呆等神志病的作用，内关与膈俞相配有活血行气祛瘀之效；足三里健脾益胃、益气养血，太溪、悬钟可补益脑髓，三穴合用既可治下肢不遂，又可调神益智、补气通络。研究表明[15-17]百会、内关、风池和四神聪可改善中风后血管性痴呆患者的临床症状及神经功能缺损程度，能有效抑制脑神经元细胞凋亡，可明显改善VD患者的认知功能。本研究在针刺穴位后施以飞经走气针法,飞经走气法为临床常用的催气、行气手法[18],主要包括青龙摆尾、白虎探头、苍龟探穴和赤凤迎源四法，《金针赋》中首次提出四法的具体名称及操作方法，又经后世医家创新与发挥运用至今。有研究表明[19]飞经走气法对血管性认知障碍的改善有确切疗效且优于电针疗法。其中，青龙摆尾的操作要点为“如船扶舵，一左一右，慢慢拨动”,以推动经气向病灶方向运行，反复操作直至通络接气，配合摇针行气、分层法等针法；白虎摇头是由提插、捻转、呼吸法结合直立针身而摇组成的手法，核心为“退方进圆”“摇振”，《医学入门》中指出:“虎为血”，白虎摇头法可行气活血，所以刺激强度较青龙摆尾强；苍龟探穴是飞经走气第三法，要领在于“钻”“剔”，此法引气入深，一退三进，钻剔四方，兼具补气之功，为强刺激手法；赤凤迎源要领为“上下左右，四周飞旋”，具有上下催气作用，为通经催气手法，刺激强度比苍龟探穴轻。飞经走气针刺法与特色取穴原则结合治疗VD，强调针刺后选用不同的行针手法以达到治疗效果，两组患者治疗前后MMSE评分、ADL评分和MoCA评分改善明显，治疗组SDSVD疗效较对照组更好，得出飞经走气针刺法可明显改善脑梗死后VD(瘀血阻络型)的认知功能、日常生活能力及中医证候，不失为治疗VD的有效治疗方法。