邓雨果 黄子健

广州市妇女儿童医疗中心妇产科 (广州 510180)

现已明确持续性、 高危型人乳头瘤病毒HPV(high risk-human papilloma virus, HR-HPV) 感染是鳞状上皮内病变乃至宫颈癌发生的必要条件。报道显示, 每年约4 500 万中国妇女感染 HRHPV, 低级别宫颈上皮内病变患者约为1 900 万,高级别宫颈上皮内病变患者1 700 万, 宫颈癌患者9.9 万[1]。 Ebisch 等[2]发现 HR-HPV 持续感染 3 ～12 个月及12 ～24 个月, 高级别宫颈上皮内病变发生率分别约为3.1%和19.5%。 Castle 等[3]发现间隔9 ～12 个月连续两次同一型别HR-HPV 阳性者子宫颈癌及癌前病变的发生率约为21.3%。 目前对HPV 持续感染的时间界定并没有统一标准, 本文所讨论的持续性HR-HPV 感染限于间隔1 年以上、 连续两次以上检测HR-HPV 阳性、 阴道镜活检确认无病变或者低级别病变者。 其中HR-HPV型别包括 16、 18、 31、 33、 35、 39、 45、 51、 52、56、 58、 59 共 12 个型别。 目前临床上采用 HPV疫苗预防其感染, 但是疫苗对已经存在的感染无效[4]。 治疗性疫苗费用高、 型别特异且尚未普及。因此, 开发有效针对持续性HR-HPV 感染的药物是临床亟需。

2018 年, 我国国家食品药品监督管理局批准富马酸丙酚替诺福韦 (Tenofoviralafenamide, TAF,25 mg, 商品名 “韦立得”) 用于治疗成人和青少年慢性乙型肝炎病毒 (hepatitis B virus, HBV) 感染。 美国肝病学会和欧洲肝病学会亦将TAF 列为治疗慢性乙型肝炎的一线药物[5-6]。 TAF 是继替诺福韦酯后批准上市的第二个兼有抗HBV 和人类免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus, HIV)的替诺福韦前体药。 核苷酸类似物TAF 属于DNA聚合酶抑制剂, 通过肝摄取转运蛋白进入肝细胞后, 被羧酸酯酶1 水解, 转换成替诺福韦, 从而抑制病毒复制。 同为核苷酸类抗病毒药的西多福韦有抗多种DNA 病毒和抗逆转录病毒活性, 例如HPV、 HBV、 HIV 等[7]。 体外研究表明西多福韦可以抗HPV16 感染宫颈癌细胞增殖[8]。 另外, 临床研究表明西多福韦治疗后患者宫颈组织学缓解率约61%[9]。 本研究的内容为口服抗病毒药TAF 治疗女性宫颈持续性HR-HPV 感染, 检测患者宫颈HR-HPV 感染的变化, 同时观察细胞学、 阴道镜Reid 评分和组织病理学变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象和选择标准

研究方法是基于Fu[10]等方法的改进。 经医院伦理委员会批准, 签署知情同意书。 纳入标准: 2018 年12 月—2020 年6 月在广州市妇女儿童医疗中心妇科门诊就诊的患者。 年龄24 ～60岁有性生活史的女性; 间隔12 个月以上连续两次至少一个同一型别HR-HPV 检测阳性; 阴道镜满意, 病理活检未达到宫颈上皮内瘤样病变II 级(cervical intraepithelial neoplasia grade 2, CIN2);近3 个月内未使用过其他抗病毒或抗HPV 感染药物。 排除标准: 过敏体质者; 妊娠期或哺乳期妇女; 合并有严重内科、 外科疾病; 合并阴道炎;曾接受其他物理或药物治疗者; 恶性肿瘤患者;其他原因不适合本研究者。

1.2 检测方法

HR-HPV DNA 采用凯普生物科技公司核酸分子快速杂交技术测定 HPV 的感染亚型。 薄层液基细胞学 (thinprep cytologic test, TCT) 采用广州安必平公司液基细胞学检测。 采集脱落细胞标本后,送交病理科, 采用2001 年Bethesda 诊断分级系统。阴道镜 (厂家: 江苏同人医疗电子科技有限公司,型号TR6000B) 由妇科门诊阴道镜室同一医师采用盲法完成。

1.3 干预方法

富马酸丙酚替诺福韦 (生产厂家: 英国PatheonInc)。 治疗组给予 TAF, 25 mg, 每日 1 次, 连续口服3 个月, 记录个人治疗日记卡; 对照组给予宣教说明, 无特殊处理。 于入组前 (Visit 1)、 入组后第3 个 (Visit 2) 及第6 个月 (Visit 3) 随诊。所有参与者随访结束前工具避孕, 保持情绪稳定。

1.4 指标

1.4.1 安全性指标生命体征、 血尿常规、 肝肾功能和心电图, 均在本院完成; 不良反应记录卡记录过敏、 皮疹、 胃肠道不适、 血尿、 腰痛、 骨骼疼痛等。

1.4.2 疗效性指标宫颈脱落细胞HPV-DNA 检测、宫颈细胞学检查、 阴道镜下的Reid 评分, 于开始治疗前及每次随诊时检查一次。 宫颈组织病理学检查于开始治疗前及第2 次随诊时施行。 HR-HPV转归定义: HR-HPV 复查结果阴性为有效; HRHPV 复查结果提示型别减少或阳性为无效。 细胞学异常转归定义: TCT 复查结果示未见恶性细胞和上皮内病变 (negative for intraepithelial lesion or malignancy, NILM) 为缓解; TCT 复查结果示意义不明的非典型鳞状细胞 (atypical squamous cell of undetermined significance, ASC-US) 及其以上者为未缓解。 组织学转归定义: 阴道镜宫颈组织病检证实无CIN 存在为缓解; 宫颈组织病检证实CIN 存在为未缓解。 病理诊断病变进展为CIN2 及其以上者, 根据患者意愿决定患者是否继续观察或手术治疗。 若患者行宫颈锥切术, 则自宫颈锥切术始随诊结束。

1.5 统计学方法

用SPSS 20.0 软件统计分析, 检验水准为α =0.05。P＜0.05, 两组的差异有统计学意义。 分类资料的检验方法采用χ2检验及似然比检验法, 等级资料或部分计量资料采用Wilcoxon 秩和检验,作图软件采用GraphPad Prism 8, 其他计量资料采用t检验。

2 结 果

2.1 基线资料

本研究共纳入82 人, 其中TAF 组42 人, 对照组40 人。 纳入时 (Visit 1) 所有患者均有细胞学、 阴道镜Reid 评分和组织学评价结果。 患者基线资料均衡, 见表1。 总共有42 人口服 TAF, 结果分析时无1 例失访或退出。

表1 研究对象基线资料

2.2 宫颈HR-HPV 感染清除情况

观察期间无不良反应发生。 治疗结束时 (Visi 2)、 治疗结束后3 个月 (Visit 3) 清除 HPV 感染的疗效见表2。 两个随访时间点, TAF 组的有效率分别为52.38% 和61.9%, 优于对照组 (20.00%和30%), 两组有效率比较差异均有统计学意义(χ2=9.259,P＜0.05;χ2=8.387,P＜ 0.05)。

表2 两组患者Visit 2、 Visit 3 时HR-HPV 检测比较

2.3 宫颈细胞学异常的缓解情况

Visit 2 时, TAF 组中 12 名 TCT 异常 (≥ASCUS) 患者 (总共18 名) 复查 TCT 正常; 对照组中4 名TCT 异常者 (总共18 名) 复查 TCT 正常,差异有统计学意义 (χ2=7.20,P＜0.05)。 Visit 3时, TAF 组、 对照组中各增加2 名患者复查 TCT正常, 缓解率分别为77.78%、 33.33%, 差异有统计学意义 (χ2=7.20,P＜0.05)。

表3 两组患者中细胞学检查异常者Visit 2、 Visit 3 时细胞学变化比较

2.4 阴道镜Reid 评分变化情况

为更客观评价患者宫颈外观变化情况, 并减少不必要活检, 采用阴道镜Reid 评分。

比较不同时间点患者宫颈外观变化情况。 入组时, TAF 组中, Reid 评分 0 ～2 分、 3 ～4 分和 5 ～ 8分的患者分别有26、 12 和4 名; 对照组中分别为24、 14 和 2 名。 Visit 3 时 (观察开始 6 个月后)Reid 评分 0 ～2 分、 3 ～4 分和 5 ～8 分的患者分别有40、 2 和 0 名; 对照组中分别为 30、 10 和 0 名。 两组之间差异有统计学意义 (Wilcoxon W=1573.000,Z=-2.576,P＜0.05)。 见图 1, Visit 3 时, TAF 组Reid 评分M±Q 为 (1.5±1.0), 与基线时差异有统计学意义 (Z=-4.017,P＜0.05, vs 2.5±1.0); 对照组不同时间点Reid 评分无差异 (P＞0.05)。

图1 不同时间点治疗组 (A, n=42) 及对照组 (B, n=40) 阴道镜

2.5 组织学缓解情况

Visit 3 时, TAF 组中入组时 CIN1 患者 22 例,其中16 例患者复查宫颈组织病理学未见非典型增生细胞, 上皮结构恢复正常; 对照组中, 入组时 CIN1 者 20 例, 其中 7 例复查 CIN1 消退, 13 例CIN1 持续。 两组缓解率分别为72.72%、 35.00%。差异有统计学意义 (χ2=6.019,P＜0.05)。 见表4。

表4 治疗结束后3 个月两组中CIN1 患者组织学变化

2.6 安全性

治疗、 随访期间无严重不良事件。 TAF 组1 例患者出现头晕, 休息后缓解; 1 例患者出现呕吐,复查血常规、 肝功能无明显异常, 后自行缓解。未见严重或与治疗无关的不良事件。 对照组无不适。 所有研究对象生命体征、 抽血结果无异常,未行其他特殊医疗干预。

3 讨 论

据报道, HPV 16/18 阳性者1 年内CIN1 的发生率约为9%, 其中7%的CIN1 一年内发展为高级别病变。 有CIN 病史的妇女较健康妇女宫颈癌的发病率高20 倍[11]。 CIN1 无需立即治疗, 但要密切随访, 可能增加患者的心理负担及失访率。CIN2 及其以上的治疗措施主要是宫颈锥切术。 尽管80% ～95%的患者可有效清除病变组织, 但是可能破坏宫颈结构而增加宫颈机能不全、 不孕、流产、 胎膜早破和早产等风险[12]。 另外, 部分人群愿意尝试药物治疗持续性HPV 感染及其相关病变。 但目前尚无统一治疗方案, 可采用药物疗法、物理治疗 (如光动力疗法[13]等) 和中药治疗 (如保妇康栓[14]、 二黄散[15]等)。 据报道[9,16], 咪喹莫特、 干扰素、 西多福韦等药物治疗有效。 治疗持续性HR-HPV 感染的原理有改善宫颈局部微环境、 促进上皮细胞修复及广谱抗病毒调节免疫等。但由于循证医学证据不足、 生殖道局部不良反应、物理治疗需要专科医师且设备昂贵, 中药复方发挥作用的主要成分难以阐明等方面的局限性, 探索有效、 便捷、 成分明确的清除持续性 HR-HPV感染及改善HPV 相关病变的药物具有临床价值。

本研究用口服抗病毒药物TAF 治疗持续性HR-HPV 感染 3 个月, 治疗结束后 3 个月随访,TAF 组的 HR-HPV 清除率分别为 52.38% 和61.9%, 优于对照组 (20.00%和30%), 两组差异有统计学意义 (χ2= 9.259,P＜ 0.05;χ2=8.387,P＜ 0.05)。 治疗 3 个月 18 例细胞学异常者中12 例经TCT 检查治愈, 6 个月后共14 例细胞学恢复正常; 对照组3 个月后复查, 18 例细胞学异常者中有4 例复查示细胞学缓解, 6 个月时共6例细胞学缓解。 两组间差异有统计学意义 (P＜0.05)。 与既往报道中类似, 咪喹莫特治疗HPV 感染清除率约为65%[17]。 但是局部使用咪喹莫特可出现分泌物异常等, 对阴道微生态的影响尚不明确。 报道显示, 光动力疗法治疗后患者细胞学检查缓解率为81.81% ～90.90%[10], 高于本研究中的细胞学缓解率, 可能与所选研究对象的HPV 型别差异有关, 本研究中患者均来自妇科门诊, 其研究中84.2%的患者诊断为外生殖器疣, 部分患者来自皮肤科。 本研究结果显示TAF 可有效清除HR-HPV 感染, 改善宫颈细胞学异常, 但针对某一型别HR-HPV 抑或更广谱尚需要进一步研究。

阴道镜Reid 评分是最常用的、 相对客观的阴道镜评分系统, RCI 和组织病理学之间有很好的相关性[18]。 包括醋白区颜色、 边界、 血管、 碘染色四项评分, 每项 0 ～2 分, 计总分。 其中 0 ～2 分提示 CIN1 或上皮化生, 3 ～ 4 分提示 CIN1-CIN2, 5 ～8 分提示CIN2-CIN3。 随访结束时两组间≥3 分病例数量之间存在明显差异。 治疗组患者的Reid 评分较基线时明显降低, 对照组无明显差异。 6 个月时药物治疗组CIN1 者中16 例 (共22 例) 经宫颈活检证实组织学恢复正常, 对照组中有7 例 (总共 20 例) 组织学改善, 两组缓解率分别为72.72%、 35.00%, 差异有统计学意义 (P＜0.05)。 故采用阴道镜Reid 评分方法得到的结论是TAF 可加速宫颈上皮内瘤变组织学缓解。 既往有抗病毒药促进宫颈HPV 清除、 修复宫颈上皮内瘤变, 且对正常组织无副作用的报道。 Snoeck 等[19]的研究中纳入15 例CIN3 患者, 给予1%西多福韦凝胶, 10 ～25 天后行宫颈锥切术并行HPV 检测。结果显示, 7 例患者组织学完全缓解, 表现为宫颈病变消失或上皮组织修复, 其中4 例患者HPV 阴性, 3 例仍阳性。 1 例逆转为 CIN1。 其中 5 例有限缓解病例, CIN2-3 上皮层病损消失, 但腺体处病损持续存在, 这 5 例 HPV 阳性。 2 例 CIN2-3 持续存在并累腺, HPV 阳性。 此研究中广谱抗病毒药治疗HPV 转阴率约为26.67%, 可能与研究对象的病变更严重、 样本量较少有关。 西多福韦治疗CIN2 +总有效率约为 60% ～86.67%[9,19]。 与本研究结果中的组织学缓解率类似。 由此可见, 口服抗病毒药物TAF 在促进HR-HPV 转阴及HPV 相关病变缓解上明显优于单纯随访。 为未来研究中拓展TAF 的适用对象、 改进研究方法提供了新思路。

免疫因素中有助于HPV 感染清除的因素包括:Th1 型细胞因子, 如γ-干扰素升高; 免疫微环境中CD8/CD4 升高; 而与HPV 持续感染或进展有关的因素包括: Th2 型细胞因子, 如白细胞介素10 升高等[20]。 Yang 等[21]研究了 HPV 阴性和 HPV 阳性NILM、 CIN1-3 妇女宫颈的 T 细胞、 树突状细胞中程序性死亡蛋白 (PD-1) 和程序性死亡配体1(PD-L1) 的表达情况, 同时测定组织中细胞因子水平。 结果显示细胞中PD-1 和PD-L1 的表达情况与HPV 正相关, 且随CIN 级别的增加而增加。 Th1细胞因子γ-干扰素降低和Th2 型白细胞介素10 升高与HR-HPV 感染和CIN 级别正相关。 提示持续性HR-HPV 感染和CIN 中细胞介导免疫受损, 其机制可能与PD-1 和PD-L1 表达升高有关。 另一方面, HBV、 HIV 及慢性淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒 (LCMV) 感染后亦存在T 细胞功能耗竭,PD-1 表达升高。 且抑制 PD-1 可以诱导 HIV、 LCMV 感染后T 细胞功能还原。 HBV 核苷酸类似物疗法中往往会降低PD-1 表达, 增强抗HBV 免疫力[22]。 故推断, 核苷酸类似物TAF 可能通过降低PD-1、 增强抗HPV 免疫力, 加速宫颈病变组织学缓解, 但需要进一步研究。

本研究亦存在局限性, 为单中心、 单盲、 小样本临床观察, 仅使用单一剂量, 未行量效关系研究。 随访时间有限。 未对宫颈局部免疫因素深入探索。 未来将进一步改进研究方法、 优化治疗方案、 延长随访时间等。

口服富马酸丙酚替诺福韦治疗宫颈持续性高危型人乳头瘤病毒安全、 有效, 给药便捷、 经济,值得进一步探索其适用人群、 量效关系和作用机制。